稀醋酸灌肠联合纳洛酮治疗肝性脑病效果观察
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[摘要] 目的：探讨稀醋酸灌肠联合纳洛酮治疗肝性脑病的效果。方法：采用稀醋酸灌肠联合纳洛酮治疗肝性脑病56例，观察精神、意识状态。结果：稀醋酸灌肠联合纳洛酮组总有效率为82.9%，对照组为67.9%，治疗组疗效优于对照组。结论：稀醋酸灌肠联合纳洛酮治疗肝性脑病疗效可靠。
[关键词] 稀醋酸灌肠；纳洛酮；肝性脑病
[中图分类号] R 575 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2009)05(a)-102-02
肝性脑病(Hepatic ncephalopathy，HE)是由严重肝病引起的以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调的综合征。导致HE的肝病可为肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝。发病机制复杂，其中主要认为氨是促发HE最主要的神经毒素，其临床表现包括神经和精神方面的异常[1]。我院2006年6月～2008年8月在常规治疗基础上，加用稀醋酸灌肠联合纳洛酮治疗肝性脑病，效果肯定，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
56例中，男性38例，女性18例；年龄37～67岁，平均47.5岁；肝硬化32例，重症肝炎18例，原发性肝癌3例，严重胆道感染3例；HE临床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期14例，Ⅲ期19例，Ⅳ期12例；对肝脏储备功能的评估采用Child-Pugh分级来评估，A级10例，B级22例，C级24例。随机分为治疗组(28例)和对照组(28例)，两组在性别、年龄、病因、诱发因素及肝功能Child-Pugh分级、肝性脑病病程分期方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组给予去除HE发作的诱因、保护肝功能、高热量低蛋白饮食、纠正电解质和酸碱平衡紊乱、应用抗生素预防和控制感染，乳果糖、支链氨基酸，应用L-鸟氨酸-L-门冬氨酸促进体内氨的代谢等治疗。治疗组在对照组的基础上加用稀醋酸灌肠，1次/d，连用3 d；纳洛酮0.8 mg静脉注射，2次/d，连续用药3 d。两组在治疗前后均进行肝功能和血氨监测。
1.3 治疗判断指标
检测治疗前后的血NH3、ALT(丙氨酸氨基转移酶)和TBIL(总胆红素)变化，观察患者精神意识变化。疗效判断，显效：24 h内安静、清醒、住院期间无肝昏迷发作；有效：48 h内安静、清醒、住院期间无肝昏迷发作；无效：48 h后安静、清醒或48 h内安静、清醒但住院期间多次肝昏迷发作恶化。以显效+有效病例计为总有效。
1.4 统计学方法
计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验。
2 结果
治疗前两组患者血NH3、ALT、TBIL水平：治疗组、对照组治疗前各项指标差异均无统计学意义，具有可比性。治疗后治疗组血NH3、ALT、TBIL均低于对照组，差异有统计学意义(P﹤0.05)。治疗组总有效率为89.2%，对照组为67.9%，差异有统计学意义(P﹤0.05)，治疗组疗效优于对照组，见表1、2。
表1两组患者治疗前、后各项生化指标比较(x±s)
表2两组患者治疗后疗效比较(例)
3 讨论
肝性脑病发病机制目前有神经毒素学说和神经递质的变化学说。其中氨是促发HE最主要的神经毒素。氨在HE中的致病作用是基于以下两个事实：①90%的HE患者动脉血氨明显升高；②降低血氨的措施对大部分HE患者有效。HE多存在门脉高压，肝功能衰竭时，肝脏对氨的代谢能力明显减退；当有门体分流存在时，肠道的氨不经肝脏代谢而直接进入体循环，血氨增高。游离的NH3有毒性，能透过血脑屏障进入脑组织，干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足，脑细胞功能紊乱，继而出现脑水肿，引起中枢神经系统功能障碍。肝性脑病时中枢神经递质普遍失衡，其血液和脑脊液中阿片样肽浓度显著升高，且升高水平与肝性脑病程度一致[2-4]。具有直接细胞毒性作用，参与肝性脑病的发生、发展过程，抑制神经细胞放电及传导，对精神和意识均有影响，可明显抑制中枢神经系统的传导通路，导致意识障碍、行为失常和昏迷，加重肝性脑病。
肝性脑病患者血氨的降低主要通过以下几种途径：①减少体内氨的生成和吸收；②促进氨的代谢；③恢复肝细胞功能。上消化道出血是肝性脑病的重要诱因之一，清除肠道积血、减少肠内毒物的生成和吸收、促进有毒物质的代谢消除、纠正氨基酸代谢紊乱、减少氨的生成和吸收是目前主要的治疗方法。用稀醋酸清洁灌肠，降低肠道pH值，肠道酸化后对产尿素酶的细菌生长不利，但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌的生长，使肠道细菌所产的氨减少；酸性的肠道环境可减少氨的吸收，并促进血液中的氨渗入肠道排出。治疗组治疗后患者血NH3水平明显下降，优于对照组。
另外，大脑神经元表面GABA受体与苯二氮■(BZ)受体及巴比妥受体紧密相连，组成GABA/BZ复合体，共同调节氯离子通道。BZ可增加GABA介导氯离子内流，增加GABA介导的神经抑制作用，产生中枢抑制效应，导致昏迷。纳洛酮为阿片受体拮抗剂，可有效抑制三种阿片受体，与阿片受体的亲和力大于β-内啡肽等吗啡样物质，能自由通过血脑屏障，解除内啡肽对心、脑、肺的抑制，阻断对精神及意识状态的抑制作用[5]。纳洛酮具有拮抗BZ/GABA类复合物的作用，还能中和内毒素和拮抗内毒素诱发内啡肽的产生，对脑细胞功能恢复产生积极的影响，对HE患者有显著的催醒作用，使患者的操作能力明显提高，对提高生存质量具有促进作用。总之，稀醋酸灌肠联合纳洛酮治疗肝性脑病疗效好，治疗组总有效率为89 ......
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