72例肛管直肠损伤的临床分析
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[摘要] 目的：探讨肛管直肠损伤(ARI)的致伤原因、早期诊断和治疗方法。方法：回顾性分析我院1998年1月～2008年1月收治的72例肛管直肠损伤患者的临床资料。结果：非手术治疗8例，64例根据患者的损伤情况选择相应的手术治疗。临床治愈69例，死亡3例。结论：详尽询问病史，肛管镜检查是早期诊断ARI的重要措施，充分引流及粪便转流是治疗ARI的关键。
[关键词] 肛管直肠损伤；原因；诊断；治疗
[中图分类号] R657.1+2[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2009)05(c)-032-02
肛管直肠位于消化道末端，在消化系统损伤中肛管直肠损伤(anorectal injury，ARI)发生率较低，占腹部外伤的0.5%～5.5%[1]。由于其内容多为粪便、细菌含量多；且肛管直肠周围间隙丰富，一旦受伤，易受到污染而发生感染，后期还可能引起肛门狭窄及瘘等并发症。由于其常伴有合并伤，临床容易发生误诊、漏诊，重者可危及生命。1998年1月～2008年1月，我院共收治肛管直肠损伤患者72例，现结合其临床资料，就ARI的病因、诊治过程进行分析如下:
1资料与方法
1.1一般资料
本组72例中，男53例，女19例；年龄16～76岁，平均32.1岁；受伤至接受治疗时间30 min～20 h。致伤原因见表1。损伤部位：腹膜返折以上直肠损伤27例，腹膜返折以下直肠损伤29例，肛管直肠同时损伤16例。其中合并休克14例；各种骨折34例；肝或脾破裂9例；尿道损伤11例；膀胱损伤6例；阴道损伤5例；合并腹膜后血肿7例。
表1 72例直肠损伤致伤原因
1.2 临床表现
除合并伤的表现外，主要有：腹痛、腹胀、腹膜炎36例，会阴部疼痛、肛门流血48例，血便25例，大便困难9例。
1.3 治疗
8例行非手术治疗，手术治疗64例。手术方式：除合并伤采取相应手术处理外，腹膜返折以上直肠损伤行修补加乙状结肠转流造口25例，单纯修补术2例；腹膜返折以下、肛提肌以上损伤行修补加乙状结肠转流造口7例，单纯修补肠壁加直肠周围间隙引流6例；肛提肌以下损伤行肛门会阴部清创缝合加局部引流5例，清创缝合、局部引流加乙状结肠转流造口3例；肛管直肠同时损伤16例行直肠修补、乙状结肠转流造口加肛门会阴部清创缝合。
2结果
临床治愈69例，并发直肠周围间隙感染9例，其中3例死于腹膜外弥漫性蜂窝织炎致多脏器功能衰竭(MSOF)。并发腹腔感染5例，腹部切口感染7例，会阴部伤口感染6例，肛门狭窄9例，均给予对症处理后痊愈出院。
3讨论
3.1致伤原因
近期闭合性直肠损伤患者增多，重要因素是医原性损伤、变态性行为和自虐致伤。直肠有其特殊的解剖和生理特点，处理不当会给患者带来终生的痛苦。医原性直肠损伤是操作不当、术前评估不足引起。必须充分了解患者的基础疾病，直肠黏膜本身的病变，既往的手术史和机体的状态、耐受性。将医原性损伤的可能性降低到最低程度。
3.2早期诊断
首先应提高认识，争取早期诊断，防止误诊、漏诊。据文献报道，ARI延误诊断率高达50%。应注意两方面问题：①重视受伤史及伤道情况，尤其是骨盆损伤及砸、压伤患者发现腹膜炎体征，均应注意排除直肠损伤；②在已明确ARI诊断后，应注意有无其他脏器损伤。如怀疑ARI可行如下检查：①常规直肠指诊。当肛管直肠损伤发生后，指诊常发现指套染血，可扪及损伤部位、破口大小及肛门括约肌损伤情况。直肠损伤肛门出血中80%指检阳性，而直肠镜检查有88%为阳性，直肠指检或直肠镜检查总的诊断率为85%。可见肛门直肠指检和肛门镜检查是诊断ARI最简便、有效的方法。②直肠镜检查。指诊阴性疑有直肠损伤，在病情允许情况下，可行直肠镜检查。③腹腔穿刺。有助于明确位于腹膜返折以上直肠损伤的诊断。④X线检查。见膈下游离气体或提示骨盆骨折，断端刺向直肠或直肠异物，可帮助诊断。但不允许向肛门内注入空气、水及造影剂等物质，以免感染加重、扩散。⑤B超检查。发现腹腔积液或腹膜后血肿等，也应注意排除ARI。
3.3 ARI的治疗
3.3.1非手术治疗 对于轻度非破裂性ARI，多可经过单纯的非手术治疗而逐步好转。Morken等[2]提出，直肠损伤保守治疗的标准为直肠损伤等级系统在Ⅱ级以下，损伤范围不大，没有大的合并伤，在伤后8 h内治疗，且生命体征稳定者。本组有8例经保守治疗而治愈。
3.3.2手术治疗 ①腹膜返折以上的直肠损伤：应视腹腔所受污染的程度，进行相应的腹腔冲洗，以期最大限度降低术后腹腔及全身感染的发生率。同时，术中可通过肠镜或其他管道灌洗远端直肠，清除其中的粪便、积血和异物。近年来，随着创伤外科急救在基础理论及临床诊疗技术方面的进展，以及广谱抗生素、营养支持治疗的应用[3]，直肠损伤的一期手术(修补、缝合、切除吻合)越来越受到临床医生的关注与青睐。对于腹腔污染较轻，全身情况较好者，特别是损伤较小、就诊及时者，可考虑在适当腹腔冲洗后一期直肠破损原位修补或切除吻合而不必另行旷置和引流。②腹膜返折以下、肛提肌以上直肠损伤小的损伤可只做会阴部引流、控制排便及应用抗生素数日即可。高位直肠严重损伤者，经腹切开盆底腹膜行损伤部位的修补术，并行乙状结肠造口术。术中用生理盐水或碘伏稀释液冲洗下段乙状结肠和直肠。术后直肠周围间隙置引流管，另从会阴部引出。本组3例患者由于未行直肠周围间隙引流，最后死于严重感染至多脏器功能衰竭。笔者体会直肠腔彻底冲洗和乙状结肠转流造口是治疗ARI的关键，直肠旁充分引流是防止直肠周围间隙感染的必要措施。③肛门损伤：轻度肛门损伤，如肛管壁的擦伤、轻度裂伤且无直肠周围间隙污染者，可单纯行清创缝合；对有污染者应加行引流术。④肛门直肠同时损伤：损伤较轻者，可按上述原则进行处理。少数直肠合并会阴部严重损伤、肛门括约肌几乎全部破坏无法修复者 ......
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