院前急救心肺复苏(CPR)猝死患者94例分析
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[关键词] 院前急救；心肺复苏(CPR)；猝死
[中图分类号] R605.974[文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2009)06(b)-032-02
猝死患者在院前急救中经常遇到，虽然原因多种多样，发生机制复杂、但其处理方法大致相同。猝死患者能否急救成功，最重要的是及时有效的心肺复苏(CPR)，故及时迅速准确判断且抓住心脏骤停(CA)4 min抢救的黄金时间，是提高CPR成功率的重要环节。现将沈阳急救中心院前急救猝死患者94例进行分析，以进一步提高成功率。
1资料与方法
1.1病例选择
2006年9月～2008年9月，在急救中心院前出诊现场抢救的猝死患者中随机抽取94例，其中，73例既往有器质性心脏病(包括心绞痛，心肌梗死、心力衰竭及各种心律失常)，其余21例为药物中毒、溺水、电击伤等。将94例猝死者分为两组，A组为心肺复苏术(CPR)成功，基本存活能安全转送到院内急诊室继续抢救监护者54例，B组为CPR最终不成功者40例。
1.2猝死患者的诊断标准
突然意识丧失，颈动脉搏动消失。双侧瞳孔散大固定，对光反射消失及发绀、呼吸停止等征象。并经ECG证实。
1.3复苏方法
均按照《国际心肺复苏2005指南》进行。徒手胸外心脏按压，频率80～100次/min， 深度30～50 mm，按压与放松比例为1∶1，气管插管，呼吸机辅助通气，按压与呼吸比例为30∶2，一般对成人首次除颤电能为200 J，若首次无效，再以200～300 J进行第2次除颤，无效时，再以360 J行第3次除颤。静脉注射肾上腺素、阿托品、呼吸兴奋剂多巴胺及碳酸氢钠，脑保护措施包括脱水剂(甘露醇、呋塞米、地塞米松等)、维持血压、控制呼吸、降温疗法等。
1.4CPR成功标准
①心跳恢复；②面色(口唇)由发绀转为红润；③出现自主呼吸(规则或不规则呼吸)，或由机械通气心跳恢复正常，经皮测血氧饱和度>95%；④瞳孔由大变小，并有对光反射或眼球活动。
1.5 统计学方法
计量资料以(x±s)表示，计数资料采用χ2检验，P<0.05为有显著性差异。
2结果
2.1一般情况比较
除猝死时ECG改变外，两组患者一般情况比较，差异无统计学意义，见表1。
表1 两组一般情况比较
2.2 猝死发生时间
A组中有45例(83%)在猝死前有症状同时他人呼叫120急救，在医务人员赶到现场后出现CA。B组中只有7例(21%)在医务人员目击条件下发生。
2.3 猝死发生至胸外按压开始时间及持续时间
A组开始时间为(3.0±0.6) min，B组为(7.2±3.6) min，两组比较，P<0.05，A组持续时间为10～90 min，B组持续时间为30～60 min。
2.4 电除颤开始时间
A组中有40例CA发生时为室颤，10例立即胸外按压转复，2例在1 min内电除颤2次复律成功。A组中有22例经立即心外按压和电击除颤，均未行气管插管，其余几例均立即心脏按压和电除颤、肾上腺素、气管插管等抢救后CPR，除颤开始时间为2～6 min，B组中32例CA发生时为室颤，除颤开始时间为5～11 min。
2.5 气管插管、人工呼吸和开始时间
A组32例为(8.0±1.2) min，B组为16例(8.2±2.1) min，两组比较，P>0.05。
2.6 肾上腺素使用情况
A组中54例应用肾上腺素，首次剂量为1 mg，以后每隔3～5 min重复，重复静注增加剂量依次为2、4、6 mg，总剂量为0.1～0.2 mg/kg；B组中33例首次剂量肾上腺素1 mg，以后重复静注增加剂量依次为2、4、6 mg，18例肾上腺素首剂为1 mg，以后重复时无增加剂量。前者自主循环恢复12例，并且持续时间较长，后者自主循环恢复10例，但持续时间短。
2.7 急救人员配合情况
A组中CRP时急救人员分工协作54例，并有急救志愿者加入，B组中仅20例有急救人员分工协作。
3 讨论
对于猝死患者的抢救，自CPR创建以后，国内外文献均再次强调了尽早、尽快实施CPR的重要性。本组CRP成功、存活者均是在CA最短时期内对其进行CPR，并进一步给予高级生命支持。再次表明时间对于CPR的成功是最为首要的环节。近年来，国内外对CPR的研究进展显著，打破了一些传统的观念，既往CPR的顺序为“ABC”三部曲，但近年来有人提出，CPR的顺序应为“CAB”。首先心脏按压，建立人工循环。因正确胸外心脏按压能够提供机体组织正常氧供的25%～30%。组织可获得近似正常的能量供应，复苏成功后组织细胞的功能即可恢复[3]。心肺复苏成功的关键除按常规采取积极急救措施外，尤其应强调及时、持续、有效的心脏按压，尽可能进行CPR，尽最大量抢救患者生命。急救人员必须注意自己的体位和高度，最好是站在患者右侧，借助自身重量进行CPR。本资料显示，成功组与非成功组在人工呼吸系统建立的早晚上，差异并无统计学意义，这也表明CPR中循环系统的恢复是首要问题，但同时说明人工呼吸系统可以不尽早建立。在院前人员、设备特别是现场医务人员有限的条件下，对猝死患者进行呼吸支持不是首要问题，而不停顿、坚持不懈的心脏体外按压才是最根本的复苏措施。复苏过程中不能终止心脏体外按压。有研究表明[4]：静脉血氧饱和度在60%以上不会造成神经损害，如在CPR过程中按压暂停超过15 s以上时，静脉血氧饱和度可骤降至20%，连续胸部按压所产生的“胸泵”作用，能够保证机体不间断的血液循环，从而改善血流动力学及复苏预后。如果中途中断按压，会使已经恢复的循环中断。另外，在CPR过程中，肾上腺素用量问题有不同观点。一种观点认为，大剂量肾上腺素可提高冠脉灌注压，增加心脏和脑血流量，因而能提高自主循环的恢复率；另一种观点认为，大剂量的危害是降低心输出量，并容易出现复苏后高血压和心动过速，不能改善神经系统功能，本组资料倾向于首次剂量肾上腺素1 mg，以后重复静注时剂量增加。随着CPR的进程，将肾上腺素的用量与用药时机有效结合起来，是CPR成功的关键。
在抢救CA患者时，特别是院外医护人员有限的条件下，应在保证呼吸道畅通(体位及放置口咽通气管)的情况下，坚持不懈、不停顿地进行心脏体外按压辅以电除颤及复苏药物(肾上腺素等) ......
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