替罗非班在急性冠脉综合征非手术治疗中的应用
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[摘要] 目的：观察替罗非班在急性冠脉综合征(ACS)非手术治疗中使用的安全性和有效性。方法：将80例ACS患者随机分两组，受试组(常规治疗组+替罗非班，40例)和对照组(常规治疗组，40例)。结果：替罗非班组24 h和30 d的主要不良心脏事件发生率明显低于对照组，两组之间出血并发症发生率无显著性差异。结论：替罗非班在ACS的常规治疗基础上能进一步减少心肌缺血事件，安全、有效。
[关键词] 急性冠脉综合征；替罗非班；受体拮抗剂
[中图分类号] R972[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2009)06(b)-062-02
急性冠脉综合征(ACS)包括不稳定型心绞痛，非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死，是临床上常见的心血管急症，其患病率和死亡率极高，已成为威胁人们生存质量和数量的“头号杀手”。其共同的病理生理基础是：各种原因所致的血管内皮损伤，动脉粥样斑块破裂，血栓形成，冠脉血管部分或完全闭塞，引起心肌缺血或心肌梗死[1]。而血小板的激活、黏附和聚集是血栓形成过程中的关键步骤，因此抗血小板治疗也就成为ACS治疗中的重中之重。
替罗非班是一种强效的血小板表面糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，它通过抑制血小板聚集的“最后通路”而发挥抗血小板作用，是目前国内外最新型的抗血小板药物，已大量应用在经皮冠状动脉介入手术(PCI)术中及术后的抗栓治疗中，本文重点讨论ACS非手术治疗中，应用替罗非班的安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择80例不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者，其中，男性45例，女性35例；平均年龄(58±15)岁。均有反复胸痛，典型两个以上导联ST-T改变。除外以下情况：①半年内有出血性脑卒中病史，颅内肿瘤。②近期3个月内有活动性消化道出血病史。③难控制的高血压，血压>180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。④近期1个月内有创伤史，有出血倾向及行冠状动脉旁路移植术。⑤严重肝、肾疾病及感染患者。
1.2 方法
将80例患者随机分成两组，两组均给予常规治疗：硝酸甘油﹢阿司匹林﹢氯吡格雷﹢低分子肝素﹢他汀类﹢其他对症治疗。受试组加用替罗非班，静脉负荷量0.4 μg/(min·kg)，用药30 min后，24 h维持量0.1 μg/(min·kg)。研究终点为24 h及30 d，终点不良事件为急性心肌梗死，难治性心绞痛及心原性猝死，出血及血小板减少症。
1.3 诊断标准
大量出血为颅内出血；明显出血使Hb减低≥50 g/L；少量出血为肉眼血尿、呕血，可察觉出血使Hb降低≥30 g/L；无明显出血为血液丢失不超过以上标准；血小板减少为血小板计数小于60×109 /L。
1.4 统计学分析
数据分析采用SPSS 13.0软件，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
两组患者24 h和30 d终点事件发生率，替罗非班组明显低于对照组(P<0.01)，均未见大出血或少量出血，主要表现为牙龈出血及皮下淤血，均未见血小板减少，两组之间出血并发症发生率无显著性差异(P>0.05)。见表1。
表1 两组主要不良心脏事件及出血并发症发生率的比较
3 讨论
血管内皮损伤、动脉粥样斑块破裂，进而诱发血小板激活、黏附、聚集，从而触发凝血过程，致使血栓形成，导致血管管腔部分或完全闭塞，造成病灶远端血供减少或完全中断，从而引起ACS的各种临床表现，故保持血管内皮完整及抗血小板是治疗ACS的关键[2]。目前临床上主要通过阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗，联合低分子肝素，使ACS预后明显改善，死亡率明显降低，其中阿司匹林是环氧化酶抑制剂，阻断花生四烯酸衍变为血栓素A2(TXA2)，对TXA2诱导的血小板聚集有不可逆的抑制作用，而氯吡格雷为特异性抑制经二磷酸腺苷(ADP)活化的血小板途经的药物，对ADP诱导的血小板聚集有特异的强力的抑制作用，且为不可逆反应，但两药物均只能阻断血小板活化途径中的一条途径而抑制血小板的聚集，血小板的活化、聚集还可通过其他途径进行，因此仍有可能发生血小板形成事件。相比之下，替罗非班是目前作用最快、选择性最高的血小板抑制剂，它属于合成、短效、可逆性的非肽类血小板表面糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂，其作用环节在血小板聚集的最后通路：通过RGD(精氨酸-甘氨酸-门冬氨酸)序列占据血小板GPⅡb/Ⅲa 交联位点，竞争性抑制纤维蛋白原或血管假血友病相关因子介导的血小板聚集，它可以快速起效，停药后4～10 h血小板的活性就可快速逆转，因此适合反复给药[3]。对于不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者，早期使用替罗非班可以发挥其抗血小板的药理作用，阻止病变部位血小板血栓的形成和发展，减少靶血管病变的恶化，从而改善心肌缺血状态，进一步改善患者的预后，减少ACS的死亡率[4]。同时也适用于冠状动脉血管成形术及冠状动脉内斑块切除术等介入手术中的抗栓治疗。
替罗非班的主要不良反应是出血和血小板减少症，国外RESTORE试验研究表明，替罗非班引起出血并发症的发生率为5.3%，而肝素组为3.7%。两者无统计学差异，但应禁用于有明确出血病史及血管畸形的患者[5]。综上所述，替罗非班作用机制新颖，安全性好，临床疗效确切，与肝素及阿司匹林、氯吡格雷联用，在饱和的抗凝、抗缺血治疗的基础上，能使ACS患者的终点不良事件显著下降，明显减少心血管并发症等不良事件和心肌梗死的发生率、死亡率，是一种极具发展前途的治疗药物。
[参考文献]
[1]叶任高,陆再英.内科学[M] ......
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