小剂量胺碘酮联合缬沙坦治疗阵发性房颤的临床观察
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[摘要] 目的：探讨小剂量胺碘酮联合缬沙坦治疗心功能在Ⅲ级以下(除Ⅲ级)的阵发性房颤维持窦性心律的长期疗效。方法：将90例阵发性房颤患者随机分为胺碘酮组(Ⅰ组，n＝45)和胺碘酮加缬沙坦组(Ⅱ组，n＝45)，治疗随访时间为1.5年，研究的一级终点为房颤复发。比较两组治疗后的窦性心律维持率以及治疗前与治疗后6、12、18个月的左心房内径。结果：治疗12个月后Ⅰ组左心房内径大于Ⅱ组(P<0.05)。试验终点时，Ⅰ组的窦性心律维持率为57.14%，Ⅱ组为80.95%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：小剂量胺碘酮联合缬沙坦治疗阵发性房颤优于单用胺碘酮，并且能够抑制左房扩大。
[关键词] 房颤；胺碘酮；缬沙坦
[中图分类号] R541.7+5[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2009)06(b)-063-02
阵发性房颤是临床常见的心律失常，有演变为持续性房颤和永久性房颤的倾向，不仅降低了患者的生活质量，还使死亡率上升。尽管目前有多种介入治疗的方法出现，但药物治疗仍是主要的方法。胺碘酮是目前最常用的复律药物，有效率达50%～70%。研究表明，心房颤动存在明显的心房肌重构[1]，包括电重构、组织重构和神经重构，这种重构可导致房颤不易被逆转。房颤的电和组织重构与肾素-血管紧张素系统激活有关，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)受体拮抗剂(ARB)可抑制和拮抗Ang Ⅱ。研究表明，胺碘酮联合ARB或ACEI可提高窦性心律维持率[2-3]。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2004年8月～2007年8月我院门诊和住院的90例阵发性房颤患者，所有患者均经询问病史、体格检查、常规心电图、动态心电图、超声心动图、胸部X射线、生化(包括肝肾功能)检查。
入选标准：①有反复发作房颤，每年发作次数>5次，每次发作持续时间<48 h，至少有一次常规心电图或动态心电图检查证实者，病程在6个月以上。②心功能NYHAⅠ～Ⅱ级。③6个月内的心肌梗死和不稳定型心绞痛、风湿性心瓣膜病、甲状腺疾病、2级以上高血压、心功能在NYHAⅢ级以上(包括Ⅲ级)、严重肝肾疾病者除外，左房内径≥45 mm者除外，电介质紊乱者除外。将符合上述条件者随机分成两组，胺碘酮组(Ⅰ组)45例，胺碘酮加缬沙坦组(Ⅱ组)45例。
1.2 方法
两组中，胺碘酮(可达龙，杭州赛诺菲圣德堡民生制药)用法：第1周600 mg/d，第2周400 mg/d， 第3周200 mg/d，持续至试验结束或房颤复发；缬沙坦(代文，北京诺华制药)用法：前3天40 mg/d，如无低血压第4天加量到80 mg/d至试验结束，试验中血压降低至100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)则减至半量。入选的患者每半个月电话或门诊随访1次，随访1.5年。服药期间如出现心悸、头昏立即来诊，行常规心电图、动态心电图和血压检查。所有患者服药后6、12、18个月复查超声心动图和动态心电图。
1.3 统计学分析
符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
治疗期间共有6例患者退出。其中，Ⅰ组3例，分别为严重心动过缓(心率<50次/min)2例，甲状腺功能紊乱1例；Ⅱ组3例，分别为严重低血压(血压<85/55 mm Hg)2例，肝功能障碍(转氨酶>正常值3倍)1例。剔除上述患者后，Ⅰ、Ⅱ组可供分析的患者均为42例。
2.1 两组受试者一般状况的比较
治疗前患者的性别、年龄、身高、体重、病程和左心房内径指标间差异无统计学意义，见表1。
2.2 两组间治疗前后左心房内径的比较
Ⅰ组与Ⅱ组比较，左心房内径在治疗后6个月内，差异无统计学意义。但治疗12个月以后，Ⅰ组显著高于Ⅱ组(P<0.05)。见表2。
2.3两组间治疗后窦性心律维持率的比较
治疗结束时，Ⅰ组窦性心律维持率为57.14%，Ⅱ组为78.58%，Ⅰ组与Ⅱ组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
阵发性房颤多不合并器质性心脏病，但有的可演变为持续性和永久性的房颤。房颤的发生与心房的特殊结构有关，肺静脉与心房交界部(肺静脉前庭)的心肌纤维排列具有高度的非均一性，是心房内各向异性传导最为显著的部位，该部位不仅易形成心律失常触发灶，而且容易产生肺静脉-左心房折返，因此被认为是房颤的初始维持基质[4]。
房颤的阵发性转为持续性的病理生理基础之一，为心房组织中的血管紧张素系统激活，因此干预这一病理生理过程，有可能减少房颤的发作。2003年Kumagai等用连续起搏狗右心房(400次/min)5周诱发房颤，起搏前1周先用坎地沙坦[10 mg/(kg·d)]或安慰剂，连续6周，结果发现ARB组比安慰剂组平均房颤持续时间显著缩短，同时ARB组心肌间质纤维化积分较安慰剂组显著降低。在人体的观察中，Madrid等[5]证实了胺碘酮加依贝沙坦组控制房颤的复发率，显著低于单纯应用胺碘酮组。
血管紧张素受体拮抗剂(ARB)通过其对肾素-血管紧张素系统的阻滞作用，广泛应用于高血压治疗及相关靶器官的保护。在一些大型临床试验(LIFE和Val-HeFT)的事后回顾分析中发现，应用ARB组的房颤发生率显著低于对照组。目前认为，ARB降低房颤发生及复发的有益作用，主要与ARB改善心房电及结构重塑机制有关，即减少了心房在持续高频电激动后心肌有效不应期的持续缩短，保持了正常的不应期频率适应机制，避免或减轻了心房电重构的形成[6]。
本研究结果表明，缬沙坦与胺碘酮联合治疗阵发性房颤维持窦性心律明显优于单独使用胺碘酮，而且可限制特发性房颤左心房的扩大。
[参考文献]
[1]柯丹,许春萱,林亚洲,等.心房颤动患者心房纤维化分子基础的临床研究[J].中华心血管病杂志,2005,33(5):459-463.
[2]殷跃辉,刘增长,吴近近,等.胺碘酮与氯沙坦、培哚普利联合治疗阵发性心房颤动的前瞻、随机开放研究[J].中华心血管病杂志,2006,34(4):299-302 ......
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