胎心监护异常处理及分娩结局
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[摘要] 目的：探讨产时胎儿监护异常的处理及应用价值。方法：选择2007年6月～2008年6月在我院住院分娩产妇200例，对其住院后胎儿监护结果及预后作回顾性分析。结果：产时胎心监护异常组的羊水粪染、羊水过少、脐带因素和剖宫产率明显高于产时胎心监护正常组(P<0.01)，两组新生儿窒息情况差异无显著性(P>0.05)。结论：产时胎心监护能及时发现胎儿窘迫，为临床纠正胎儿宫内低氧提供可靠依据，提高了新生儿Apgar评分，降低了围生儿的病死率。
[关键词] 胎心监护；分娩结局；新生儿窒息
[中图分类号] R714.5 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)06(c)-163-02
胎心监护作为围产监测手段之一，已被广泛应用和认可。通过胎心监护能间接观察到胎盘的储备功能，判断胎儿在宫内是否低氧，及时处理，使胎儿在重要器官尚未遭受损害前娩出，减少或避免发生新生儿重度窒息，在改善围生儿结局方面起到良好的作用[1]。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年6月~2008年6月在我院住院分娩的足月单胎头位200例孕妇，无阴道分娩禁忌证，排除产前使用镇静剂、麻醉剂、止痛剂等情况， 其中观察组(产时胎心监护异常)100例：产妇年龄22～38岁，平均27岁；孕周37～41周，平均39周。对照组(产时胎心监护正常)100例：产妇年龄20～35岁，平均26岁；孕周37～41周，平均38周。均采用电子监护仪监护胎心率、宫缩图变化。
1.2 方法
保持环境安静，孕妇避免饥饿状态，排空膀胱，取半卧位，左侧倾斜15°，确定胎方位，将多普勒探头束于腹部，宫缩压力探头束于宫底下2～3 cm，连续监测20 min，观察宫缩与胎心变化，根据记录图像分析其意义。试验中如无明显活动可经母体腹部晃动胎儿并继续监测20~40 min，以排除胎儿睡眠、孕妇体位、精神因素等的影响。对NST无反应型进一步采用乳头刺激宫缩试验(NS-CST)和缩宫素激惹试验(OCT)。
1.3 诊断标准及处理方法
1.3.1 胎心监护图形的判断[2]胎心监护正常为：① 胎心率基线正常；②胎心率基线变异正常；③可有胎心率加速。胎心监护异常为：①胎心率基线>160 bpm或<120 bpm；②胎心率基线摆动频率<6 bpm；③早期减速(FHR曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，下降幅度<50 bpm，恢复快)；④晚期减速(FHR曲线减速多在宫缩高峰后开始出现，时间在30～60 s，下降幅度<50 bpm，恢复所需时间较长)；⑤重度变异减速，胎心率下降至60 bpm以下，持续超过60 s。
1.3.2 出现异常胎心监护此时需进一步了解胎儿下列情况：① B超测羊水指数，B超羊水指数<8，分娩时羊水量<300 ml为羊水过少。②B超检测有无脐带脱垂、脐带缠绕肢体，对已破膜、宫口已开大2 cm时，需行阴道检查，除外脐带脱垂。③宫缩情况：是否因宫缩过频过强而引起胎心变化。如正在用缩宫素点滴，则应立即停止使用。
1.3.3 分娩结局监测指标：①分娩方式：剖宫产、阴道产(包括儿吸助产、顺产)；②Apgar评分：新生儿出生1 min或5 min Apgar评分4～7分者为轻度窒息，0～3分者为重度窒息；③脐带因素：脐带过短、缠绕、扭转；④羊水情况：羊水Ⅱ度或Ⅲ度粪染、羊水过少。
1.3.4 处理方法①可疑胎儿宫内窘迫者，给予左侧卧位、吸氧，异常胎心或不良图型得到改善，可继续监护，最终实现阴道分娩；如果可疑胎儿宫内窘迫无法改善或转化为明显的胎儿窘迫，则在左侧卧位、吸氧的基础上给予宫内复苏：5%葡萄糖液40 ml+维生素C 1.0 g+地塞米松10 mg。②重度变异减速或晚期减速出现达15 min者尽快结束分娩。③诊断性人工破膜。潜伏期羊水Ⅱ～Ⅲ度污染或活跃期羊水Ⅲ度污染，估计短时间内不能经阴道产者立即行剖宫产结束分娩。
1.4 统计学处理
数据采用χ2检验。
2 结果
100例胎心监护异常组中，基线平直型38例、心动过速11例、心动过缓2例、重度变异减速4例、晚期减速1例、无反应型44例(行NS-CST或OCT试验后，其中变异减速15例、频繁早期减速2例，晚期减速1例)，及时处理后，所有孕妇分娩结果均良好。其新生儿评分1 min都不低于4分，10 min均达到10分。两组均无一例新生儿重度窒息或死亡。两组临床情况比较见表1。
表1 两组临床情况比较(例)
3 讨论
3.1 监护图型异常的影响因素
3.1.1 本文观察组中脐带因素发生率明显高于对照组。脐带是胎儿与胎盘连接的纽带，是胎儿的生命线，脐带过短、脐带缠绕使母胎间血氧交换受阻而致胎儿低氧[3]。临床上以脐带绕颈最常见。脐带绕颈可导致脐带相对变短，在产前或产时受挤压，使脐血流迟缓或阻断，从而影响胎儿的供血、供氧，胎儿宫内低氧，由于低氧血症出现血压改变和酸中毒，引起心肌损害，通过压力感受器和化学感受器兴奋迷走神经或交感神经使胎心率发生变化[4]。
3.1.2 羊水粪染Ⅱ～Ⅲ度是临产后出现胎心监护异常的主要危险因素，研究发现羊水粪染时胎心监护异常明显高于羊水清亮者。因此笔者在产时监护异常时除立即吸氧、宫内治疗外，同时配合诊断性人工破膜，根据临床报道，破膜后羊水Ⅱ度粪染多提示急性胎儿窘迫，Ⅲ度粪染常提示胎儿低氧超过6 h，处于危急状态[5]。羊水过少也是胎儿低氧而致胎儿窘迫的原因，所以在孕末期要加强羊水监测。
3.2 产时胎心监护的临床意义
胎心监护发生异常时，应认真客观分析，严密监护，尽可能降低其假阳性率，根据胎心率异常的程度、胎儿能够娩出的时间，积极选择有效的处理措施，通过电子监护仪的临床应用，能够准确对胎儿窘迫做出诊断并得到及时治疗，使大部分胎儿在低氧早期即得以纠正，避免低氧进一步加重，提高了新生儿Apgar评分，这样才能提高产科质量，降低围生儿病死率，达到优生优育[6-7] ......
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