Muscke-Sparing开胸气道和(或)血管重建治疗中心型NSCLC(2)
1.1 一般资料
本组共27例，男性21例，女性6例；年龄21~79岁，平均(51±6)岁。主要症状有咳嗽(24例)、间歇血痰(21例)等。胸部X线及CT均显示肺内肿块或支气管内肿块，其中伴阻塞性肺炎或肺不张11例。纤维支气管镜检查见支气管内新生物19例，支气管糜烂、红肿、变窄7例，1例未见异常。全组有12例行新辅助化疗，21例行术后化疗，11例行术后放疗，放射剂量45 Gy，同时给予免疫治疗。
1.2 手术方式
27例均采用MST，行肺叶或一侧全肺切除，系统清扫局部及纵隔淋巴结，酌情选择气道和(或)血管重建方式。27例支气管切端均送术中快速冰冻检查，术毕所有标本常规送病理。具体手术方式包括：右上叶袖状切除7例，其中3例同时行肺动脉袖状切除；右下叶袖状切除2例；左上叶袖状切除9例，其中，4例同时行肺动脉袖状切除术，2例同时行肺动脉楔形切除术；左下叶袖状切除3例；右肺中上叶袖状切除2例；右肺中下叶袖状切除2例；隆凸切除成形2例。
, 百拇医药
1.2.1 MST方法全组按常规剖胸术前准备，采用气管静脉复合麻醉，双腔气管插管，术中行单肺通气，使患侧肺萎陷，充分暴露术野。麻醉成功后，患侧取向上侧卧位，患侧上肢向上悬吊于麻醉架上。取腋下背阔肌前缘小切口，长9～15 cm，依层切开皮肤、皮下组织，不切断肌肉，将背阔肌前缘稍向后牵拉。沿前锯肌肌肉纤维方向钝性分离至肋间表面，选定目标肋间(第3～7肋间)，紧贴目标肋骨的上缘切断肋间肌并适当向前、后延长切开肋间肌的长度，即肋间切口略大于皮肤切口。肋间置入小号撑开器或将切口用两副开胸器交叉缓慢多次撑开，即可暴露术野。根据手术目的、病变部位和分期实施手术，如暴露不好时可根据具体情况适当延长切口。调整手术床及灯光使病变部位处在最佳视野和容易操作的位置。手术以胸腔内放入单手加长器械操作为主，必要时采用头灯或冷光源协助照明。
1.2.2 气道和(或)血管重建方法气道和(或)肺动脉切除重建技术参考文献[1-7]进行。
2 结果
, 百拇医药
术后病理检查：鳞癌14例，腺鳞癌5例，腺癌7例，黏液表皮样癌1例。按UICC 1997年标准，术后TNM分期：ⅡB期9例，ⅢA期12例，ⅢB期6例。
26例患者为完全性切除(R0)，1例为不完全性切除(R1)。手术时间(162±35) min。术后发生胸腔积液1例，心律失常2例。无支气管胸膜瘘发生，无围术期死亡病例。术后住院天数为9~14 d，均治愈出院。
3 讨论
以手术为主的综合治疗仍是目前肺癌的首选治疗方案，对于中心型NSCLC，患者往往需要采用气道和(或)血管重建术，这符合肺癌的外科治疗原则[1-7]。
以往行气道和(或)血管成形时均采用传统标准的后外侧标准剖胸切口，不仅要切断背阔肌、前锯肌和斜方肌，必要时还要横断菱形肌和斜方肌，并要剪断或切除一根肋骨，切口长为25～40 cm，这种切口的确为各年龄段和绝大部分的肺癌手术提供了充分的手术视野，从而满足手术的操作需要，故延续至今，但开关胸繁琐，时间长，术后肺部等并发症多。术后由于上肢上举困难，部分患者还会出现“冰冻肩”等后遗症，所以破坏性较大，有明显的缺点。
, 百拇医药
2005年1月～2008年6月，我科采用MST[8]对27例中心型NSCLC患者施行了气道和(或)肺动脉切除重建手术，切口长度为9～15 cm。体会如下：①切口几乎适用于所有标准后外侧切口所能进行的手术，但麻醉必须插双腔管，故要求患者术中能耐受单肺通气；②该切口可顺利完成对肺癌的纵隔淋巴结清扫，但需备长柄电刀、加长镊子等器械，以便于操作；③该技术可在心包内处理血管；④对肥胖、胸壁脂肪组织较厚的患者，因显露不如瘦小者，该切口下手术难度明显增加；⑤术者熟练的外科手术技巧、对解剖的清楚认识、足够的耐心和良好的术中应变能力是开展此手术的基础；⑥良好的照明则是完成此手术的保障，术者可带头灯或应用冷光源照明，必要时可应用胸腔镜辅助；⑦术前应行纤维支气管镜及胸部CT检查，以便可明确中心型肺癌是否需行支气管袖状或楔形切除术及确定进胸的肋间；⑧胸部增强CT和MRI检查，必要时肺动脉造影或螺旋CT肺动脉三维成像，则可以判断是否需行肺动脉成形术；⑨支气管成形应先于肺动脉成形，术中常规快速冰冻病理检查以便判断支气管切缘及肺动脉切缘是否有癌残留。
, http://www.100md.com 呼吸道管理是肺癌患者术后处理的重点，对于行气道和(或)血管重建的患者尤为重要。术后疼痛是影响呼吸道管理的主要因素，MST技术由于创伤小、术后疼痛轻、对肺功能和肩关节活动影响小，患者可以早期下床，因而可以积极配合咳嗽、咳痰等，术后并发症发生率低，有利于术后康复。本组27例仅1例出现胸腔积液，2例发生心律失常，术后住院天数为9~14 d，均顺利康复出院，提示采用MST对局部晚期NSCLC行气道和(或)血管重建术临床效果良好。
[参考文献]
[1]周清华,刘斌,杨俊杰,等.隆凸合并心脏大血管切除重建术治疗局部晚期中心型支气管肺癌[J].中国肺癌杂志,2006,2(1):2-8.
[2]牟巨伟,律方,李鉴,等.袖状肺叶切除合并肺动脉或上腔静脉成形术治疗53例肺癌[J].中国肿瘤临床,2008,35(3):132-134.
[3]高胜利,庞作良,阿地力,等.中心型肺癌支气管袖状切除的气道重建[J].中华肿瘤防治杂志,2007,14(18):1410-1411.
, 百拇医药
[4]邵丰,许栋生,邹卫,等.支气管、隆突成形术治疗中央型肺癌72例临床分析[J].中国肺癌杂志,2008,11(1):142-143.
[5]Lausberg HF, Graeter TP, Tscholl D，et al. Bronchovascular versus bronchial sleeve section for central lung tumors [J]. Ann Thorac Surg,2005,79(4):1147-1152.
[6]Cerfolio RJ, Bryant AS. Surgical techniques and results for partial or circumferential sleeve resection of the pulmonary artery for patients with non-small cell lung cancer [J]. Ann Thorac Surg,2007,81(6):1971-1978.
[7]肖永光,毛志福,黄杰,等.肺叶切除肺动脉重建术治疗中心型肺癌[J].武汉大学学报:医学版,2008,29(1):119-121.
[8]贺延法,陈海泉,李建行,等.肌肉非损伤性开胸术治疗肺癌134例[J].河北医药,2007,29(4):326-327.
(收稿日期：2009-02-03), 百拇医药(袁天柱 寿化山 杨鲲鹏 廖文勇 向敏峰)
本组共27例，男性21例，女性6例；年龄21~79岁，平均(51±6)岁。主要症状有咳嗽(24例)、间歇血痰(21例)等。胸部X线及CT均显示肺内肿块或支气管内肿块，其中伴阻塞性肺炎或肺不张11例。纤维支气管镜检查见支气管内新生物19例，支气管糜烂、红肿、变窄7例，1例未见异常。全组有12例行新辅助化疗，21例行术后化疗，11例行术后放疗，放射剂量45 Gy，同时给予免疫治疗。
1.2 手术方式
27例均采用MST，行肺叶或一侧全肺切除，系统清扫局部及纵隔淋巴结，酌情选择气道和(或)血管重建方式。27例支气管切端均送术中快速冰冻检查，术毕所有标本常规送病理。具体手术方式包括：右上叶袖状切除7例，其中3例同时行肺动脉袖状切除；右下叶袖状切除2例；左上叶袖状切除9例，其中，4例同时行肺动脉袖状切除术，2例同时行肺动脉楔形切除术；左下叶袖状切除3例；右肺中上叶袖状切除2例；右肺中下叶袖状切除2例；隆凸切除成形2例。
, 百拇医药
1.2.1 MST方法全组按常规剖胸术前准备，采用气管静脉复合麻醉，双腔气管插管，术中行单肺通气，使患侧肺萎陷，充分暴露术野。麻醉成功后，患侧取向上侧卧位，患侧上肢向上悬吊于麻醉架上。取腋下背阔肌前缘小切口，长9～15 cm，依层切开皮肤、皮下组织，不切断肌肉，将背阔肌前缘稍向后牵拉。沿前锯肌肌肉纤维方向钝性分离至肋间表面，选定目标肋间(第3～7肋间)，紧贴目标肋骨的上缘切断肋间肌并适当向前、后延长切开肋间肌的长度，即肋间切口略大于皮肤切口。肋间置入小号撑开器或将切口用两副开胸器交叉缓慢多次撑开，即可暴露术野。根据手术目的、病变部位和分期实施手术，如暴露不好时可根据具体情况适当延长切口。调整手术床及灯光使病变部位处在最佳视野和容易操作的位置。手术以胸腔内放入单手加长器械操作为主，必要时采用头灯或冷光源协助照明。
1.2.2 气道和(或)血管重建方法气道和(或)肺动脉切除重建技术参考文献[1-7]进行。
2 结果
, 百拇医药
术后病理检查：鳞癌14例，腺鳞癌5例，腺癌7例，黏液表皮样癌1例。按UICC 1997年标准，术后TNM分期：ⅡB期9例，ⅢA期12例，ⅢB期6例。
26例患者为完全性切除(R0)，1例为不完全性切除(R1)。手术时间(162±35) min。术后发生胸腔积液1例，心律失常2例。无支气管胸膜瘘发生，无围术期死亡病例。术后住院天数为9~14 d，均治愈出院。
3 讨论
以手术为主的综合治疗仍是目前肺癌的首选治疗方案，对于中心型NSCLC，患者往往需要采用气道和(或)血管重建术，这符合肺癌的外科治疗原则[1-7]。
以往行气道和(或)血管成形时均采用传统标准的后外侧标准剖胸切口，不仅要切断背阔肌、前锯肌和斜方肌，必要时还要横断菱形肌和斜方肌，并要剪断或切除一根肋骨，切口长为25～40 cm，这种切口的确为各年龄段和绝大部分的肺癌手术提供了充分的手术视野，从而满足手术的操作需要，故延续至今，但开关胸繁琐，时间长，术后肺部等并发症多。术后由于上肢上举困难，部分患者还会出现“冰冻肩”等后遗症，所以破坏性较大，有明显的缺点。
, 百拇医药
2005年1月～2008年6月，我科采用MST[8]对27例中心型NSCLC患者施行了气道和(或)肺动脉切除重建手术，切口长度为9～15 cm。体会如下：①切口几乎适用于所有标准后外侧切口所能进行的手术，但麻醉必须插双腔管，故要求患者术中能耐受单肺通气；②该切口可顺利完成对肺癌的纵隔淋巴结清扫，但需备长柄电刀、加长镊子等器械，以便于操作；③该技术可在心包内处理血管；④对肥胖、胸壁脂肪组织较厚的患者，因显露不如瘦小者，该切口下手术难度明显增加；⑤术者熟练的外科手术技巧、对解剖的清楚认识、足够的耐心和良好的术中应变能力是开展此手术的基础；⑥良好的照明则是完成此手术的保障，术者可带头灯或应用冷光源照明，必要时可应用胸腔镜辅助；⑦术前应行纤维支气管镜及胸部CT检查，以便可明确中心型肺癌是否需行支气管袖状或楔形切除术及确定进胸的肋间；⑧胸部增强CT和MRI检查，必要时肺动脉造影或螺旋CT肺动脉三维成像，则可以判断是否需行肺动脉成形术；⑨支气管成形应先于肺动脉成形，术中常规快速冰冻病理检查以便判断支气管切缘及肺动脉切缘是否有癌残留。
, http://www.100md.com 呼吸道管理是肺癌患者术后处理的重点，对于行气道和(或)血管重建的患者尤为重要。术后疼痛是影响呼吸道管理的主要因素，MST技术由于创伤小、术后疼痛轻、对肺功能和肩关节活动影响小，患者可以早期下床，因而可以积极配合咳嗽、咳痰等，术后并发症发生率低，有利于术后康复。本组27例仅1例出现胸腔积液，2例发生心律失常，术后住院天数为9~14 d，均顺利康复出院，提示采用MST对局部晚期NSCLC行气道和(或)血管重建术临床效果良好。
[参考文献]
[1]周清华,刘斌,杨俊杰,等.隆凸合并心脏大血管切除重建术治疗局部晚期中心型支气管肺癌[J].中国肺癌杂志,2006,2(1):2-8.
[2]牟巨伟,律方,李鉴,等.袖状肺叶切除合并肺动脉或上腔静脉成形术治疗53例肺癌[J].中国肿瘤临床,2008,35(3):132-134.
[3]高胜利,庞作良,阿地力,等.中心型肺癌支气管袖状切除的气道重建[J].中华肿瘤防治杂志,2007,14(18):1410-1411.
, 百拇医药
[4]邵丰,许栋生,邹卫,等.支气管、隆突成形术治疗中央型肺癌72例临床分析[J].中国肺癌杂志,2008,11(1):142-143.
[5]Lausberg HF, Graeter TP, Tscholl D，et al. Bronchovascular versus bronchial sleeve section for central lung tumors [J]. Ann Thorac Surg,2005,79(4):1147-1152.
[6]Cerfolio RJ, Bryant AS. Surgical techniques and results for partial or circumferential sleeve resection of the pulmonary artery for patients with non-small cell lung cancer [J]. Ann Thorac Surg,2007,81(6):1971-1978.
[7]肖永光,毛志福,黄杰,等.肺叶切除肺动脉重建术治疗中心型肺癌[J].武汉大学学报:医学版,2008,29(1):119-121.
[8]贺延法,陈海泉,李建行,等.肌肉非损伤性开胸术治疗肺癌134例[J].河北医药,2007,29(4):326-327.
(收稿日期：2009-02-03), 百拇医药(袁天柱 寿化山 杨鲲鹏 廖文勇 向敏峰)