门诊电子病历研发及其对临床教学的影响
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[摘要] 根据门诊患者多、病历资料保存困难的特点,设计开发视频采集门诊电子病历系统,快速保存诊治疾病过程的视频资料,对临床教学及名老专家的经验传承作用较大。
[关键词] 门诊电子病历;临床教学;研发;影响
[中图分类号]G642 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2009)07(b)-108-02
信息技术的发展推动了医院信息化的建设,医学领域发生了重大变革,在病历管理方面,一些电子病历应运而生。应用电子病历,将问诊、查体、检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字资料输入计算机保存,将文本、图像和声音结合起来,成为医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、管理水平的依据[1]。国外在20世纪90年代初就提出电子病历的概念,美国提出在2010年建成完整的电子病历系统[2]。但目前电子病历多集中在住院电子病历系统中,缺乏针对门诊特点的电子病历系统,或者因操作复杂、不被采用。门诊是患者最多的地方,许多珍贵的资料无法保存并且查询困难,针对此问题,医务工作者和计算机专业人员合作,设计出以视频影音采集为主的门诊电子病历系统,简便、高效地将患者的资料、辅助检查,特别是处方、诊治经过等,以视频形式存入电脑。本病历查询方便,便于资料总结、教学和科研,非常有利于名医学术思想的传承。经过一段时间的应用和不断完善,效果满意,总结如下:
1 视频采集门诊电子病历系统的技术及功能特点
1.1 技术特点
采用面向对象的Power Builder工具研发,并采用Active X控件技术、数据窗技术和多数据库技术,运用三层框架结构进行开发。设备要求:电脑(Windows、Vista、Linux等操作系统),数码摄像头,如果软件需要升级还需要与网络连接。采用标准的Windows界面,全中文菜单提示。系统拥有良好的扩展性,通过局域网,可以在整个医院应用,并可直接进行观摩教学。与Internet连接后,可以网上诊断、治疗。
1.2 功能特点
本系统着重将多媒体视频、音频采集技术应用到门诊的诊治过程中,工作流程:接诊(患者一般资料)-诊断、治疗过程的视频音频采集-原始处方采集-保存。①诊疗过程实时视频采集保存:采集过程简单实用,原始影像资料可永久保存,便于日后的资料查询、学习、观摩教学。②原始病历储存:储存后的内容(如处方)不能更改,保证资料的真实性,可以长期保存专家的诊病特长。③组合查询方便:可按日期、患者姓名、病名、疗效、医师姓名等多种条件组合查询,可很方便地查到患者每次就诊的原始病历、诊疗过程、疗效等内容。④全面的病历分析:可以根据系统储存的病历数据进行多角度分析,如病因、治法、疗效等的分析。⑤安全性:完善的系统手工、自动备份、升级功能,安全、稳定的可操作性,可防止错误操作,修改数据。对于复诊患者,可以直接看到以往的处方、影像资料或视频。图1、2为系统工作界面。
图 1 病历维护界面
图 2 病历登记、治疗手法、处方视频采集界面
2 视频影音采集门诊电子病历对临床教学的影响
简单地说,医学即是临床经验的总结和升华,对于临床教学,教师必须结合典型案例才能将抽象的知识具体化,让学生理解记忆。本系统将患者的诊断治疗过程全部保存,可以直接进行观摩教学,将理论和临床实践连接起来,起到教科书无法替代的作用,必将使传统生硬的“满堂灌”教学变得灵活和生动,最大程度地调动学生学习积极性,方便教学和提高教学效率[3]。比如肩关节脱位,视频电子病历可以包括患者大体观如方肩畸形、弹性固定、X线片脱位特点以及手法整复步骤,固定的视频音频,通过点击鼠标,就可以对肩关节脱位有全面直观的理解。在学术传承方面,比如中医的“师承制”和“师带徒”还是重要的教学方法,随着中医教育事业的发展,这种家庭作坊式的传承方式已经不能满足社会的需要,而名老专家毕生的学术经验是宝贵财富,必须加以继承和发展。可以利用本视频影音电子病历系统将名老中医的临床诊疗经验、手法技巧等全部收录,并长期保存,为中医学术的传承提供宝贵的资料,保留和传承名老中医诊疗特点。
对患者而言,电子病历使患者拥有了一份完整的个人电子健康档案,再次就诊无需携带各种病历和资料,只需要提供自己的姓名、病历号或其他信息,医生就可通过计算机得到患者的所有信息(包括各科室诊断、用药史、各种医疗数据、专项检查报告等),缩短了病历的查阅时间。患者信息数字化,患者在家上网就可以查到自己的化验单、检查结果。患者也可以在网上预约挂号,在网上咨询医学专家,获得医学保健知识。在患者需要自己的病历时,计算机可以为患者输出一份完整的病历。
对临床医生而言,电子病历可以提高临床医疗的效率[4]。视频采集电子病历不仅可记录纸病历的全部内容,还可记录辅助检查、体格检查的手法、疗效等影音材料,使医生在短时间内全面了解患者病情,保证医疗信息的完整性,提高医疗质量[5]。可以方便地进行病历资料的共享、查询、检索与统计分析,为远程医疗服务。对于典型症状体征,在诊断时用摄像机将患者的舌质、舌苔、畸形等储存,以便复诊时对比,判断治疗效果。对科研来说,电子病历作为信息的载体,方便了医学人员的检索和统计及资源的有效共享,方便教学和科研[6]。通过检索查询,可以快速地比较不同专家治疗同一疾病的方法、疗效,以及不同疗法之间的差异,集思广益,发展成标准化的治疗方案,为临床规范化操作提供技术支撑。
本系统软件的使用及维护成本不高,摄像装置与电脑连接,视频的采集与诊疗过程同步完成,操作简便,便于推广。目前还需要广大医生的充分认可,养成良好习惯,将资料输入门诊电子病历系统,便于病历的保存和查询。
[参考文献]
[1]李澄婷,张利群,陈艇.建立电子病历监管服务机构加快“数字化医院”的建设进程[J].中国现代医生,2007,45(3):67.
[2]张志彬 ......
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