无创脑水肿仪对重型颅脑损伤的动态监测
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[摘要] 目的:探讨重型颅脑损伤脑电阻抗系数的变化规律,研究无创脑水肿仪进行床边动态监测的可行性及可靠性。方法:采用无创脑电阻抗检测的方法,测定38例伤后或术后一定时间内的综合扰动系数,配合腰穿及硬膜外引流管压力,判断脑水肿及颅内压的高低。结果:38例患者中,35例能够准确反映脑水肿的情况,3例有误差存在。结论:无创脑水肿仪是脑水肿的灵敏监测指标,解决了床边、动态监测问题,但操作上影响因素较多,尚需进一步改进。
[关键词] 颅脑损伤;脑水肿;颅内压;电阻抗
[中图分类号]R651.1+5 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)07(b)-111-02
颅脑损伤后脑水肿时脑组织容量增加,导致颅内高压,后者又导致脑血流下降,脑缺血、低氧,反过来使水肿进一步加重,颅内压更高,造成恶性循环。严重时引起神经功能丧失,智力受损,甚至死亡。及时采取措施监测颅内压和控制脑水肿,即可有效改善病情及预后。因此,准确监测脑水肿的发展情况,通过药物、手术等治疗手段,正确处理脑水肿是重症患者抢救成败的关键。现将本研究的监测情况报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年3月～2008年9月选择我院重型颅脑损伤患者38例,其中,男23例,女15例;年龄14～52岁,平均28岁。损伤原因:车祸伤31例,打击伤3例,坠落伤4例。脑挫裂伤伴硬膜下血肿21例,硬膜下血肿伴硬膜外血肿7例,硬膜外血肿伴脑内血肿5例,弥漫性轴索损伤3例,双侧额颞部硬膜下血肿2例。合并颅底骨折6例,动眼神经损伤3例。手术治疗23例(去骨瓣7例),保守治疗15例。发病时间0.5～11.0 h,平均4.2 h。GCS评分<8分。
1.2 研究方法
1.2.1 采用仪器BORN-BE无创脑水肿动态监护仪(重庆市博恩科技有限公司研制)进行监测。
1.2.2 测定方法。电极安放:测量电极额部安放在眉正中上方2 cm处,两侧电极放在乳突与枕骨粗隆连线中点。用75%医用酒精脱脂2次,用油性笔做好十字标记,吹干后将浓氯化钠液涂抹在直径2 cm的电极片导电膏的周围,将电极片中心标记与头皮标记重叠黏合。输入患者姓名、年龄、住院号等基本数据,采用驱动电极,注入电流0.1 mA,频率50 kHz,连续测量左右半球的电阻抗值。时间为入院后1、3、5、7 d。
2 结果
重型颅脑损伤的动态监测发现,脑电阻抗值24 h后逐步升高,3 d时达到高峰,并持续7 d以上,突然降低有再出血的可能,明显升高则表示脑水肿严重,只有严重脑水肿时才与颅内压呈正相关,并且受甘露醇或去骨瓣手术的影响较大;年龄、性别、测定时间对脑电阻抗系数无明显影响,监测过程中无特殊不适。扰动系数及平均颅内压情况见表1、2。
3 讨论
脑水肿是脑组织内水分异常增多的病理状态,是颅脑损伤、颅内占位病变、脑代谢障碍以及中毒等疾病共有的病理现象,严重影响脑组织的血供和神经细胞的内环境,直接关系到病情的发展及预后。而及时、有效地采取多种措施控制、监测脑水肿和颅内压,减轻脑水肿和降低颅内压,即可有效改善病情及预后[1-3]。脑水肿达到一定程度时必将引起颅内压增高,故通过监测脑水肿的情况,即可预测颅内压的高低。
脑水肿的监测手段目前有无创和有创2种方法。无创颅内压监测:依靠临床表现来判断颅内压增高有一定的主观性,头颅CT对早期脑水肿却难以显示,虽然出现了移动CT,但是国内很少医院购买。MRI检查比较费时,正电子发射成像(PET)或单光子发射CT成像(SPECT)能够对水肿进行成像,但此检查非常昂贵,设备庞大,大多数患者不能承受检查费用,更不能应用此方法对重危患者长期进行床旁实时监测。有创颅内压监测:腰穿测定颅内压相对简单,但是在严重高颅压(颅内压大于350 mm H2O)时腰椎穿刺容易诱发脑病而被视为禁忌证[4],蛛网膜粘连或脑脊液循环梗阻时,腰穿测定的压力并不能反映真实的颅内压。通过开颅手术安置监测探头于颅内硬膜外、硬膜下、脑实质内或脑室内从而直接监测颅内压力,可靠真实,但有创伤和长时间监测有增加颅内感染的危险,使其应用范围受限[5]。
笔者运用BORN-BE无创脑水肿监护仪,动态监测重型颅脑损伤脑电阻抗的原理基于“生物电磁场理论”、“异物扰动原理”和“阻抗成像”技术。从头颅表面注入低频安全电流,通过测试脑组织受水肿、血肿扰动后电阻抗及电位的变化值,由计算机计算出脑水肿、血肿监护专用的“扰动系数”,来反映脑组织水肿的情况。人体正常阻抗值为6～9,平均为7.5,双侧大脑半球阻抗差值小于0.3[6-7]。研究证实该仪器能够较准确、安全地判定脑水肿的程度,准确率为92.1%(35/38)。电阻抗与水肿程度呈正相关,与血肿程度呈负相关,即水肿越大,阻抗值越高;血肿越大,阻抗值越低。在血肿清除24 h后,扰动系数逐步增大,提示脑水肿越来越重,若出现一侧扰动系数明显降低,该侧有可能发生迟发性颅内血肿。通过对甘露醇的脱水效果观察发现,开始应用甘露醇疗效维持4～5 h,反复使用后脱水效果降低,维持时间缩短,配合呋塞米20 mg iv后,脱水效果可延长到6 h。所以监测扰动系数可指导用药和判断发病情况。综合优点为监测过程安全、无创、廉价、便于动态观察,纳入标准相对较低,能及时指导脱水药的使用,避免滥用引起的并发症。局限性为操作简单,但细节要求高,不能定量和定位诊断;对体积小的病灶,术腔填塞止血材料、头皮积液、引流管存在、血肿水肿混杂等对电阻抗测定均有较大影响;不能直接反应颅内压的变化,只有严重脑水肿时,才与颅内压呈正相关,当再出血时,颅内压升高,而扰动系数却下降,出现相反的结果。就颅内血肿而言,早期患侧的扰动系数不同程度地低于健侧,随脑水肿的加重,接近并高于健侧,以3～7 d最明显,7 d以后差距缩小。本组3例去大骨瓣患者,用该方法监测均出现较大误差,故笔者认为此方法不适用于去大骨瓣的患者,由于大面积的颅骨缺损使头颅的电阻不对称,导致监测不准确。尽量减小接触电阻、电极片准确定位、清洁定位区非常重要,因为毛发、汗渍均影响监测结果。
改进建议:①改用盘状针式电极,可解决接触电阻的问题,同时不会明显增加患者的痛苦。②改进监测方法,使脑水肿成像,解决水肿和血肿的定位问题,为进一步的临床治疗提供客观依据。
4 结论
从表1可以看出,手术组的脑水肿程度明显高于保守治疗组(扰动系数均数对比,有显著差异性),原因与伤情和手术操作有关。表2证实手术治疗5 d以后颅内压迅速下降,说明手术有利于脑功能的恢复。总之,无创脑水肿仪动态监测实现了连续性的脑监护,近年来,无创监测技术以其风险小、操作相对简单等特点受到人们的关注,是当前研究的热点,也是未来神经外科监测手段的必然趋势,但无创监测的结果大多不是直接测得,而是间接反映脑水肿和颅内压的变化,易受许多颅内外多种因素的影响,其准确性有待进一步提高。
[参考文献]
[1]李光乾,胡鸿文,李孟荣,等.急性脑水肿时脑脊液肿瘤坏死因子的改变[J].中华儿科杂志,1999,37(8):501-502 ......
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