颅咽管瘤的分型与手术入路的选择及肿瘤切除程度的分析
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[摘要] 目的:通过对91例颅咽管瘤患者的临床资料进行回顾性分析,结合文献资料探讨颅咽管瘤的外科学分型与手术入路的选择,以及显微外科切除程度。方法:选取中国医科大学附属一院2001～2007年颅咽管瘤手术病例91例,全部为术后病理明确诊断的患者。根据临床资料分析肿瘤的外科学分型,手术入路的选择,统计各种入路下肿瘤全切、次全切、大部分切除的例数,分析研究不同入路下各种类型肿瘤切除程度。结果:本组91例患者中经翼点(或扩大翼点)入路51例(占56.00%),全切27例,次全切10例,大部分切除14例。结论:翼点入路(或扩大翼点)是颅咽管瘤纤维外科最常用的手术入路,可以经过鞍区的4个间隙达到肿瘤的全切除和次全切来达到减少术后复发的目的。
[关键词] 颅咽管瘤;外科学分型;手术入路
[中图分类号] R739.41[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)05(c)-126-02
1 资料与方法
1.1 一般资料
中国医科大学附属一院2001～2007年颅咽管瘤手术病例91例,全部为术后病理明确诊断的患者。其中,男48例,女43例,年龄4～67岁,平均35.5岁。
1.2 方法
按照Yasargil(1990)关于颅咽管瘤的外科学分型[1],根据CT平扫,增强MRI检查分为,鞍内-鞍膈下型9例,鞍内-鞍上型18例,鞍上-视交叉旁-脑室外型43例,脑室内-型外型19例,三脑室内型2例。其中伴有囊性变66例,伴有钙化者31例。
1.3 肿瘤切除程度
本组91例病例肿瘤全切40例(43.95%),次全切19例(20.88%),大部分切除32例(35.16%)。
2 结果
本组91例患者中经(口)鼻蝶入路4例(4.40%),均为大部分切除,经翼点入路51例(56.00%),全切27例,次全切10例,大部分切除14例;经侧脑室入路9例(9.90%),全切2例,次全切3例,大部分切除4例;经额下入路14例(15.40%),全切4例,次全切4例,大部分切除6例;经侧脑室额下(或翼点)联合入路5例(5.40%),全切3例,次全切1例,大部分切除1例。结合外科学分型见表1。
3 讨论
颅咽管瘤是鞍区常见的肿瘤之一,肿瘤大多起源于垂体结节部上端的残余上皮,少数起源于鞍内垂体前后叶之间的残余颅颊裂,偶可见发生于鼻腔、蝶窦及蝶骨内。肿瘤沿着垂体柄和垂体生长,这决定了颅咽管瘤起源部位、生长方式的多样性,没有一种“定式”入路可以解决所有问题。在实践中也证明根据合理的外科学分型,选择合理的入路对指导手术有重要意义[7]。
手术入路的选择取决于颅咽管瘤的位置、扩展方式、质地以及与其邻近结构尤其是与下丘脑、第三脑室、视路、垂体、垂体柄、血管、脑干及硬脑膜的关系,术前MRI可为此提供足够的线索[3]。目前颅咽管瘤常用的手术入路[10]:①经(口)鼻蝶入路;②翼点入路;③额下入路(含眶上锁孔入路);④经纵裂(胼胝体)入路;⑤经皮质-侧脑室入路;⑥联合入路。本研究中91例患者中的4例(4.40%)经(口)鼻蝶入路,均为鞍内-鞍膈下型及大部分切除。
经(口)鼻蝶入路适用于小的膈下型颅咽管瘤,肿瘤局限于鞍内或向鞍上扩展程度轻。对于局限于鞍隔下、鞍内的囊性肿瘤效果最佳,但经(口)鼻蝶入路其有局限性:①颅咽管瘤发生于垂体柄和漏斗,多生长于鞍上且易发生囊性变、钙化以及质地较韧和粘连,鞍隔下者(即鞍内型)少见,囊性部分的切除可以完成,但对于钙化及粘连的处理显然不如翼点入路。②经鼻蝶入路者,手术损伤垂体的几率要高于翼点入路、额下入路,该组4例经(口)鼻蝶入路患者术后均有不同程度的尿崩。
3.1 经翼点入路
91例患者中51例经翼点入路,占56.00%,其中鞍内-鞍膈下型5例,鞍内-鞍上型9例,鞍上-视交叉旁-脑室外型34例,脑室内-型外型3例。全切27例,次全切10例,大部分切除14例。翼点入路对鞍区显露充分,可以经过鞍区的4个间隙达到肿瘤的全切除,是颅咽管瘤全切除最常用的入路,也是最有价值的入路[8]。Yasargil对翼点入路作了详细的研究和规范化,其独具创新意义的是翼点入路不仅通过合适的皮瓣、骨窗达到显露,更重要的是通过对脑池的解剖达到对鞍区等区域的广泛暴露。他认为翼点入路单独使用或与经胼胝体入路或经蝶窦入路联合使用可以满足各型颅咽管瘤的全切除,即使扩展至对侧甚至斜坡后方的瘤体亦可经单侧翼点入路安全切除,打开终板还可切除第三脑室前下部的肿瘤。本组91例患者经翼点入路肿瘤全切+次全切共37例,占翼点入路的72.5%。
3.2 经额下入路
本组91例患者中,14例经额下入路,占15.40%,其中鞍内-鞍上型7例,鞍上-视交叉旁-脑室外型7例。全切4例,次全切4例,大部分切除6例。经额下入路适用于视交叉后置型,鞍内向鞍上生长的较大肿瘤,或鞍上视交叉前上生长的脑室外型肿瘤[3]。Fahbusch认为这是切除鞍上或鞍后大型颅咽管瘤的最佳方式[12],经视交叉下或终板可直达脚间池、基底动脉、大脑后动脉,甚至可切除扩展到桥脑前方或桥脑小脑角的肿瘤,对于主要向视交叉后或鞍后扩展的颅咽管瘤优于翼点入路。
3.3 经侧脑室入路
本组91例患者中,9例经侧脑室入路,占9.90%,其中脑室内-型外型7例,三脑室内型1例。全切2例,次全切3例,大部分切除4例。经侧脑室入路适用于,①脑室内型,阻塞室间孔,引起侧脑室扩大者,亦可采用经额叶皮质-侧脑室入路;②鞍上池肿瘤侵及三脑室底部或终板,进入第三脑室,甚至侵入侧脑室。本组91例患者经侧脑室入路肿瘤全切2例,占侧脑室入路的25%。全切率明显减低,其主要原因是单纯经侧脑室入路对脑室外部肿瘤切除困难,手术优点低于经侧脑室,额下(或翼点)联合入路。
3.4 经侧脑室、额下(或翼点)联合入路
本组91例患者中,5例经侧脑室,额下(或翼点)联合入路,占5.40%,全部为脑室内-型外型。其中全切3例,次全切1例,大部分切除1例。该入路对于肿瘤位于脑室内外的有良好的切除,既可以切除脑室内部的肿瘤,经额下(或翼点)亦可以切除位于鞍上区脑室外部的肿瘤[4]。本组经侧脑室,额下(或翼点)联合入路切除的肿瘤共5例,均为脑室内-型外,全切+次全切4例,占该入路的80%。
3.5 经纵裂或胼胝体入路
本组91例患者中,9例经侧脑室入路,占9.9%,其中鞍内-鞍上型2例,脑室内-型外型4例,三脑室内型1例,鞍上-视交叉旁-脑室外型2例。经纵裂入路对鞍上池有着良好的暴露,并且可以到达视交叉后并打开终板,暴露扩展至第三脑室外的肿瘤,适用于视交叉前置型,鞍上视交叉后生长的脑室内外型肿瘤[3]。经胼胝体入路适合肿瘤长入第三脑室的患者。但该入路对于位于鞍内的肿瘤部分切除比较困难。
综上所述,翼点入路(或扩大翼点)是颅咽管瘤纤维外科最常用的手术入路,可以经过鞍区的4个间隙达到肿瘤的全切除和次全切来达到减少术后复发的目的。
[参考文献]
[1]Yasargil MG, Curcic M ......
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