椎管占位无神经损伤胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗
[摘要] 目的:探讨经后路椎弓根螺钉内固定系统对无脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂骨折的治疗效果。方法:对我科32例患者的临床资料进行回顾性分析。结果:本组32例均获5～24个月随访,平均14个月。随访X线片显示,植骨融合良好,无感染、脑脊液漏,椎体高度基本恢复正常,未见明显丢失,Cobb角减小到6°～12°,无椎弓根钉折断、松动情况;CT复查示椎管内占位基本消失,椎管内骨块占位回缩至20%以下,椎弓根螺钉固定在位。结论:经后路椎弓根螺钉内固定系统对无神经损伤胸腰椎爆裂骨折减压彻底,固定坚强,融合快,且避免了后期因后凸畸形而导致脊髓神经再损伤的潜在危险。
[关键词] 胸腰椎爆裂性骨折;神经损伤;椎弓根钉;内固定
[中图分类号] R683[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)06(a)-220-02
胸腰椎爆裂性骨折是累及前中柱的不稳定性骨折,需及时进行复位和内固定治疗。手术的目的是恢复椎体的高度及椎管内的正常容积,纠正后凸畸形,重建脊柱的稳定性。我院脊柱外科2005年1月～2009年4月采用经后路减压椎弓根螺钉内固定术治疗无脊髓神经损伤胸腰椎爆裂骨折患者32例,取得较好的效果。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组经正侧位X线片、三维螺旋CT及MRI确诊胸腰椎爆裂性骨折32例,男24例,女8例;年龄20~63岁,平均40.4岁;损伤节段:T11损伤者2例,T12损伤者7例,L1损伤者13例,L2损伤者6例,L3损伤者4例。按Denis分型[1]:A型(上下终板型)10例;B型(上终板型)15例;C型(下终板型)6例;E型(侧屈型)1例。致伤原因:高处坠落伤16例,交通事故伤11例,重物砸伤3例,其他2例。受伤后至接受手术时间为3 h~7 d。所有病例伤后均无明显的脊髓及神经症状,受伤平面以下运动、反射及感觉均正常。X线片示脊柱Cobb角为10°～25°。
1.2 方法
硬膜外麻醉或全麻成功后,患者取俯卧位,腹部悬空,常规消毒铺巾,以伤椎为中心作后正中切口,在骨膜下剥离显露伤椎及上下位椎板、关节突及横突。在伤椎相邻的上下椎关节突确定椎弓根进针点。胸椎进针点为小关节的下缘与小关节中线交点的外侧3 mm;腰椎在关节突外缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点。进针矢状面方向和横向角须参考术前X线侧位像和CT像,一般横向与矢状面夹角5°~10°。用开口器打开椎弓根入口后再用手钻缓慢钻孔,根据术前X线片确定钻孔深度,一般胸椎和腰椎深度分别为4.0～4.5 cm和4.5～5.0 cm。用探针探测通道底部及四周为骨性组织。钻好4个孔后安装4枚不同形状的定位针,C臂X线机透视证实定位针位置正确后经其隧道打入适宜长度的椎弓根螺钉,椎弓根螺钉位置正确后选择适宜长度和角度的纵向连接棒,安装椎弓根螺钉与连接棒装置后行轴向适当撑开恢复椎体高度,旋紧钉棒螺母并利用钉棒连接部角度矫正后凸畸形,C臂X线机透视复位满意后上横向连接杆并旋紧所有螺母。冲洗伤口并放置负压引流管,逐层缝合切口。术后静脉滴注抗生素5～7 d,常规换药,48 h内拔除引流管,14 d后拆除缝线。根据患者全身情况卧床2～3周后佩戴腰围下床活动。术后6个月解除腰围。术后1个月均拍摄X线片及CT片复查观察骨折恢复情况。随访观察有无断钉及钉板松动等并发症。
2 结果
本组32例均获5～24个月随访,平均14个月。随访X线片显示植骨融合良好,无感染、脑脊液漏,椎体高度基本恢复正常,未见明显丢失,Cobb角减小到6°～12°,无椎弓根钉折断、松动情况;CT复查示椎管内占位基本消失,椎管内骨块占位回缩至20%以下,椎弓根螺钉固定在位。末次随访时,无一例出现神经症状和顽固性腰背部疼痛,患者均能胜任日常生活和工作。
3 讨论
爆裂性骨折多由高能量暴力所致,脊柱的前、中柱甚至后柱的破坏常导致进行性不稳、下腰痛、后凸畸形以及神经损伤,大约90%的爆裂性骨折发生于胸腰段[2]。胸腰椎爆裂骨折是指椎体在轴向压缩载荷为主的暴力作用下发生的垂直压缩损伤,除轴向压力外,前屈力、侧弯力、剪切力或旋转暴力也是不同类型爆裂骨折的致伤因素[3]。胸腰椎爆裂骨折多因高处坠落伤、交通伤等高能量损伤所致,具体表现为椎体受压塌陷,骨折块向周围进裂,其前后径及横径扩大且椎体后缘骨块突入椎管,前、后纵韧带及椎后骨韧带复合体至少有两柱损伤,可伴有或不伴有脊髓神经损伤。其治疗目的是恢复椎管横切面积,解除椎管内突出压迫并维持脊髓的稳定性,以利于早期功能锻炼。无神经症状的爆裂性骨折的治疗目的是预防畸形发展、慢性疼痛及迟发的神经损伤[4]。
经椎弓根固定可使压缩或爆裂的骨折恢复椎体高度,在纠正后凸畸形及脱位同时,使前、后纵韧带拉紧和爆裂性骨折聚集,便于骨折愈合[5]。Charles等[6]对椎体高度、椎管容积和后凸畸形综合评价,椎管占位超过40%或后凸超过15%者宜采用前路手术,而对无神经损伤和轻度畸形的患者则考虑后路手术治疗。笔者认为,前路手术创伤大,出血多,感染风险高,且易损伤邻近重要器官,只适合压缩极为严重的骨折,而对于无神经功能障碍的胸腰椎爆裂性骨折,笔者认为,不管椎体压缩严重程度均行后路手术。因为后路手术可通过椎弓根钉固定使脊柱三维空间复位、固定,同时通过伤椎植骨改变椎体“空壳”现象,后路植骨加固后柱稳定性。此外,由于无神经功能障碍无需行广泛后路减压,保留了脊柱后部结构,手术操作简单、创伤小、出血少、恢复快。
本组32例患者均采用后路手术,取得满意效果。总之,经后路椎弓根螺钉内固定系统对无脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折的治疗疗效确切,值得进一步推广应用。
[参考文献]
[1]Denis F. The three-column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spine injuries [J]. Spine,1983,8:817.
[2]潘敬舜.经椎弓根钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折回顾性分析[J].美中国际创伤杂志,2008,7(2):59.
[3]刘英民.胸腰椎爆裂骨折损伤部位和椎管内占位程度与神经损伤的关系[J].临床骨科杂志,2007,10(3):218.
[4]陈志洪.无神经功能障碍的胸腰椎爆裂型骨折的治疗[J].临床医学工程,2009,16(4):16.
[5]颜海波.应用后路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折体会[J].临床骨科杂志,2007,10(5):446.
[6]Chardes LSehnee, Lee V Ansell. Selection criteria and outcome of operative approaches for thoraeolumbar burst fractures with and without neurologicaldeifcit [J]. J Neurosurg,1997,86:48.
(收稿日期:2010-02-01), http://www.100md.com(潘峥峰)
[关键词] 胸腰椎爆裂性骨折;神经损伤;椎弓根钉;内固定
[中图分类号] R683[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)06(a)-220-02
胸腰椎爆裂性骨折是累及前中柱的不稳定性骨折,需及时进行复位和内固定治疗。手术的目的是恢复椎体的高度及椎管内的正常容积,纠正后凸畸形,重建脊柱的稳定性。我院脊柱外科2005年1月～2009年4月采用经后路减压椎弓根螺钉内固定术治疗无脊髓神经损伤胸腰椎爆裂骨折患者32例,取得较好的效果。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组经正侧位X线片、三维螺旋CT及MRI确诊胸腰椎爆裂性骨折32例,男24例,女8例;年龄20~63岁,平均40.4岁;损伤节段:T11损伤者2例,T12损伤者7例,L1损伤者13例,L2损伤者6例,L3损伤者4例。按Denis分型[1]:A型(上下终板型)10例;B型(上终板型)15例;C型(下终板型)6例;E型(侧屈型)1例。致伤原因:高处坠落伤16例,交通事故伤11例,重物砸伤3例,其他2例。受伤后至接受手术时间为3 h~7 d。所有病例伤后均无明显的脊髓及神经症状,受伤平面以下运动、反射及感觉均正常。X线片示脊柱Cobb角为10°～25°。
1.2 方法
硬膜外麻醉或全麻成功后,患者取俯卧位,腹部悬空,常规消毒铺巾,以伤椎为中心作后正中切口,在骨膜下剥离显露伤椎及上下位椎板、关节突及横突。在伤椎相邻的上下椎关节突确定椎弓根进针点。胸椎进针点为小关节的下缘与小关节中线交点的外侧3 mm;腰椎在关节突外缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点。进针矢状面方向和横向角须参考术前X线侧位像和CT像,一般横向与矢状面夹角5°~10°。用开口器打开椎弓根入口后再用手钻缓慢钻孔,根据术前X线片确定钻孔深度,一般胸椎和腰椎深度分别为4.0～4.5 cm和4.5～5.0 cm。用探针探测通道底部及四周为骨性组织。钻好4个孔后安装4枚不同形状的定位针,C臂X线机透视证实定位针位置正确后经其隧道打入适宜长度的椎弓根螺钉,椎弓根螺钉位置正确后选择适宜长度和角度的纵向连接棒,安装椎弓根螺钉与连接棒装置后行轴向适当撑开恢复椎体高度,旋紧钉棒螺母并利用钉棒连接部角度矫正后凸畸形,C臂X线机透视复位满意后上横向连接杆并旋紧所有螺母。冲洗伤口并放置负压引流管,逐层缝合切口。术后静脉滴注抗生素5～7 d,常规换药,48 h内拔除引流管,14 d后拆除缝线。根据患者全身情况卧床2～3周后佩戴腰围下床活动。术后6个月解除腰围。术后1个月均拍摄X线片及CT片复查观察骨折恢复情况。随访观察有无断钉及钉板松动等并发症。
2 结果
本组32例均获5～24个月随访,平均14个月。随访X线片显示植骨融合良好,无感染、脑脊液漏,椎体高度基本恢复正常,未见明显丢失,Cobb角减小到6°～12°,无椎弓根钉折断、松动情况;CT复查示椎管内占位基本消失,椎管内骨块占位回缩至20%以下,椎弓根螺钉固定在位。末次随访时,无一例出现神经症状和顽固性腰背部疼痛,患者均能胜任日常生活和工作。
3 讨论
爆裂性骨折多由高能量暴力所致,脊柱的前、中柱甚至后柱的破坏常导致进行性不稳、下腰痛、后凸畸形以及神经损伤,大约90%的爆裂性骨折发生于胸腰段[2]。胸腰椎爆裂骨折是指椎体在轴向压缩载荷为主的暴力作用下发生的垂直压缩损伤,除轴向压力外,前屈力、侧弯力、剪切力或旋转暴力也是不同类型爆裂骨折的致伤因素[3]。胸腰椎爆裂骨折多因高处坠落伤、交通伤等高能量损伤所致,具体表现为椎体受压塌陷,骨折块向周围进裂,其前后径及横径扩大且椎体后缘骨块突入椎管,前、后纵韧带及椎后骨韧带复合体至少有两柱损伤,可伴有或不伴有脊髓神经损伤。其治疗目的是恢复椎管横切面积,解除椎管内突出压迫并维持脊髓的稳定性,以利于早期功能锻炼。无神经症状的爆裂性骨折的治疗目的是预防畸形发展、慢性疼痛及迟发的神经损伤[4]。
经椎弓根固定可使压缩或爆裂的骨折恢复椎体高度,在纠正后凸畸形及脱位同时,使前、后纵韧带拉紧和爆裂性骨折聚集,便于骨折愈合[5]。Charles等[6]对椎体高度、椎管容积和后凸畸形综合评价,椎管占位超过40%或后凸超过15%者宜采用前路手术,而对无神经损伤和轻度畸形的患者则考虑后路手术治疗。笔者认为,前路手术创伤大,出血多,感染风险高,且易损伤邻近重要器官,只适合压缩极为严重的骨折,而对于无神经功能障碍的胸腰椎爆裂性骨折,笔者认为,不管椎体压缩严重程度均行后路手术。因为后路手术可通过椎弓根钉固定使脊柱三维空间复位、固定,同时通过伤椎植骨改变椎体“空壳”现象,后路植骨加固后柱稳定性。此外,由于无神经功能障碍无需行广泛后路减压,保留了脊柱后部结构,手术操作简单、创伤小、出血少、恢复快。
本组32例患者均采用后路手术,取得满意效果。总之,经后路椎弓根螺钉内固定系统对无脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折的治疗疗效确切,值得进一步推广应用。
[参考文献]
[1]Denis F. The three-column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spine injuries [J]. Spine,1983,8:817.
[2]潘敬舜.经椎弓根钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折回顾性分析[J].美中国际创伤杂志,2008,7(2):59.
[3]刘英民.胸腰椎爆裂骨折损伤部位和椎管内占位程度与神经损伤的关系[J].临床骨科杂志,2007,10(3):218.
[4]陈志洪.无神经功能障碍的胸腰椎爆裂型骨折的治疗[J].临床医学工程,2009,16(4):16.
[5]颜海波.应用后路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折体会[J].临床骨科杂志,2007,10(5):446.
[6]Chardes LSehnee, Lee V Ansell. Selection criteria and outcome of operative approaches for thoraeolumbar burst fractures with and without neurologicaldeifcit [J]. J Neurosurg,1997,86:48.
(收稿日期:2010-02-01), http://www.100md.com(潘峥峰)