翼状胬肉三种手术治疗方法复发率的比较
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[摘要] 目的:比较单纯胬肉切除术和羊膜移植术及自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉的临床疗效。方法:2006年12月~2009年12月,翼状胬肉106例(118眼)、原发性98例(110眼)、复发性8例(8眼),随机分为三组。A组:翼状胬肉单纯切除35例(38眼);B组:翼状胬肉切除加羊膜移植32例(37眼);C组:翼状胬肉切除加角膜缘干细胞移植39例(43眼)。三组间比较采用χ2检验。结果:A、B、C组三种手术治疗翼状胬肉复发率分别为28.95%,13.51%,6. 98%。经统计学分析A组与B组、A组与C组复发率差别均有统计学意义(P<0.05),而B组与C组复发率差别无统计学意义(P>0.05)。 结论:翼状胬肉切除加角膜缘干细胞移植术手术复率低、术后效果好,是治疗翼状胬肉的最佳手术方式。
[关键词] 翼状胬肉;角膜缘干细胞;复发率
[中图分类号] R777.33 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)06(b)-167-02
翼状胬肉是局部球结膜纤维血管组织呈三角形膜样增长而侵犯角膜的一种眼表疾病,单眼或双眼受累,不仅直接影响美观,还可由于牵拉而引起眼部不适及角膜散光,严重者影响视力及不同程度地影响眼球运动。翼状胬肉的病因还不十分很清楚,过去认为与身体因素有关,如遗传因素、营养缺乏、泪液分泌不足、过敏反应、HLA型别[1]及环境因素的刺激有关。到目前为止,翼状胬肉仍以手术治疗为主,但术后复发率高(报道相差很大,0.5%~50.0%)。因此翼状胬肉的治疗难点是复发问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年12月~2009年12月,翼状胬肉患者106例(118眼),基中,男68例(74眼),女38例(44眼);年龄38~72岁,平均55岁;原性性翼状胬肉98例(110眼),复发性翼状胬肉8例(8眼)。随机分为三组,A组:翼状胬肉单纯切除术35例(38眼),均为原发性,男20例,女15例;B组翼状胬肉切除加羊膜移植32例(37眼),其中复发率为3例(3眼),男19例,女13例;C组翼状胬肉切除加自体角膜缘干细胞移植手术39例(43眼),其中复发5例(5眼)。
1.2手术方法
所有病例均在手术显微镜下完成。
1.2.1A组单纯翼状胬肉切除术将胬肉颈部球结膜剪开分至胬肉上下界,分离球结膜下纤维血管增生病变组织至泪阜(或外眦角处)。用15号刀片在胬肉头部1~2 mm处角膜面深达前弹力层向根部分离病变组织,从根部剪除游离的病变组织,固定球结膜于巩膜上,留有3~4 mm巩膜裸露区,烧灼血管。
1.2.2B组翼状胬肉切除加羊膜移植术 常规彻底切除胬肉组织及其结膜下的增生组织,尽可能暴露巩膜面及角膜创面,巩膜面烧灼止血,用瑞济公司生产的厚度为0.1~0.3 mm,面积为10 mm×15 mm,的生物羊膜,平铺于暴露的巩膜面及角巩膜缘,用10-0尼龙线间断缝合,将其紧密固定于巩膜创面。
1.2.3C组翼状胬肉切除加自体角膜缘干细胞移植术,切除胬肉组织,同眼上方取12 mm×7 mm大的结膜角膜缘上皮组织(一定要带1 mm宽的透明角膜上皮)平铺于巩膜创面上,将植片的角膜缘与植床的角膜缘相对,缝合固定于浅层巩膜,植片与植床的结膜侧间断缝合固定,供区创面可缝合亦可不缝合。
1.3 术后处理
所有病例术眼涂典必殊眼膏加压包扎2~3 d,以使植片固定成活,3 d后打开敷料典必殊、贝复舒眼液点眼,每日5次,术后常规检查视力,角膜上皮修复情况,角膜透明度,植片与植床愈合情况,创面是否有新生血管及纤维组织增生。1周后拆线,2周停药,用药持续2周以上,监测眼压变化。
1.4 随访观察
术后2~3 d观察,以后分别于术后1周、半个月、1个月、3个月、半年、1年,采用双盲裂隙灯显微镜检查随访,观察5~24周,平均12个月。
1.5 判断标准
治愈:角膜创面愈合、光滑透明、移植片成活、结膜无充血、无增生或残留结膜云翳;复发:角膜创面新生血管及纤维组织增生进入角膜缘内大于1 mm,球结膜局部充血肥厚。
1.6 统计学方法
所得数据采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组翼状胬肉单纯切除35例(38眼)中复发11眼,复发率为28.95%;B组翼状胬肉切除加羊膜移植32例(37眼)中复发5眼,复发率为13.51%;C组翼状胬肉切除加角膜缘干细胞移植39例(43眼)中复发3眼,复发率为6.98%。A组与B组相比,差异有统计学意义(χ2=3.916,P<0.05);B组与C组比,差异无统计学意义(χ2=1.712,P>0.05);A组与C组相比,差异有统计学意义(χ2=8.68,P<0.05)。见表1。
表1 治疗翼状胬肉三种不同手术方法的复发情况(眼)
3 讨论
胬肉手术操作比较简单,多可在门诊施行,但若不注意手术质量和技巧,术后复发率高,达20%~70%,胬肉术后复发有多种原因,其中切除不彻底,残留病变组织慢性炎症刺激,反复充血不退,均为复发的原因。翼状胬肉的治疗目前仍以手术为主,各种术式各有优点,从治疗效果来看,单纯切除复发率高,切除加自体角膜缘干细胞移植术复发率最低,角膜上皮修复时间短而最具有优势。
3.1翼状胬肉单纯切除
翼状胬肉术后复发主要原因是角膜缘干细胞受损,这种受损包括疾病本身损害和手术源性的损害[2]。单纯的翼状胬肉切除使本来就缺乏干细胞或干细胞功能障碍的角膜缘形成更大范围的干细胞缺乏和上皮缺损,这些损伤在术后不能得到及时修复,也可能是术后复发率的一个重要原因。单纯切除后留下的3~4 mm的巩膜暴露区,手术刺激可使局部发生炎症反应,促使胬肉组织残留的成纤维细胞和血管细胞活化,以及细胞外基质蛋白沉积是导致纤维血管组织形成,胬肉复发的主要原因[3]。
3.2翼状胬肉切除加羊膜移植术
羊膜移植应用于翼状胬肉手术可减轻炎性反应,减少术后瘢痕的形成。羊膜组织具有促进上皮增生修复、促进炎症细胞凋亡、抑制炎症和新生血管、抑制创面纤维组织增生等生物学特点[4]。有利于眼表上皮的重建,因而具有防止结膜下纤维组织增生的作用,可以有效地阻止术后胬肉组织的复发。
3.3翼状胬肉切除加自体角膜缘干细胞移植术
干细胞具有极大的增生潜力,角膜缘干细胞是维系角膜上皮完整性的后备力量,角膜上皮的生理性增生和病理性修复完全依赖于角膜缘干细胞的增生和分化[5]。其主要分布于上下角膜缘[6],而鼻侧、颞侧干细胞分布较少,因此翼状胬肉好发于角膜的鼻侧、颞侧。因上方有丰富的结膜,同时上睑遮盖为自体角膜缘干细胞移植提供了良好的解剖部位,因此大部份自体角膜缘干细胞移植均取自上方部位。角膜缘移植治疗翼状胬肉抑制胬肉复发源于角膜缘干细胞功能屏障学说[7]。角膜缘干细胞可促进角膜上皮增生,抑制结膜组织和新生血管长入,同时可使已形成的角膜血管退化萎缩。它在维持角膜上皮完整、角膜创伤愈合、维持角膜透明性方面有重要作用 ......
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