心脏瓣膜病双瓣置换术后护理
[摘要] 目的:通过对98例心脏瓣膜病患者行双瓣置换术后ICU的监护体会进行分析,总结心脏瓣膜病双瓣置换术的护理经验,进而提高术后监护效果。方法:对我院2008~2009年施行二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术的98例患者进行分析,并与国内相关文献对比。结果:瓣膜置换术后并发症低心排综合征、急性肾功能衰竭、二次开胸止血共8例,占8.16%,死亡3例,死亡率为3.06%。结论:所以加强术后护理,可及早发现并处理术后并发症,减少并发症的发生率及由此导致的死亡,从而提高护理成功率。
[关键词] 心脏瓣膜病;双瓣置换术;护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)06(c)-103-02
风湿性心脏病行瓣膜置换手术,在成人心脏病手术中占有很大比例,而大部分患者都是来自农村,由于经济条件差,就诊不及时,导致患者错过了就诊的最佳时机,尤其是多个瓣膜病变时,心功能较差,因此行双瓣置换术(二尖瓣、主动脉瓣置换,以下简称双瓣置换术)后对护理技术水平、护理质量要求很高。我们选取2008年1月~2009年12月由同一手术小组实施的98例瓣膜置换术患者,对其进行监护分析,手术早期死亡3例,死亡率为3.06%。笔者就术后ICU监护体会讨论如下:
1临床资料
本组共98例,其中男36例,女62例,年龄25～70岁,平均年龄46.1岁,体重33～72 kg,平均55 kg,行单纯双瓣置换术82例,行双瓣置换、三尖瓣成形术16例。术中阻断主动脉时间40～82 min,平均55 min。术后进行机械通气时间6～54 h,平均19.5 h。早期常规使用多巴胺、多巴酚丁胺及硝普钠泵入,15例患者因心功能差应用肾上腺素,3例在应用肾上腺素基础上加用去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等支持心功能。
2 结果
95例患者康复出院,早期死亡3例,死亡率为3.06%。死亡原因:低心排出量综合征2例、急性肾功能衰竭1例。术后早期并发症:低心排出量综合征6例,急性肾功能衰竭2例,二次开胸止血3例(与低心排和肾功能衰竭病例有交叉)。
3 讨论
3.1 术后早期应避免监测及药物中断
术后患者应在最短的时间到达ICU,在从手术室到ICU的路上应使用带有蓄电池的注射泵及监护仪,避免心律监测和药物的中断,并且应及时将桡动脉插管的传感器转换到ICU的监测仪并重新调零。立即接好原已调整好呼吸机参数并确保呼吸机的正常工作,并在搬运接呼吸机后立即进行心肺听诊,保证气道通畅和双肺听到呼吸音,且双肺呼吸音清,两侧对称,无气管插管打折、脱出等情况发生。
3.2 循环系统的监测
长期心脏瓣膜病变所致的血流动力学改变使心脏功能受到损害,加之术中切除瓣膜破坏了心脏正常解剖结构,双瓣置换术心脏停跳时间较长,心肌缺血再灌注损伤较为严重,并且因为反复灌注冷灌液,组织缺氧,术后经常出现水、电解质、酸碱平衡的紊乱[1-2],所有这些均影响心功能,严重的可导致低心排综合征。所以,瓣膜替换术后应密切观察并记录HR、Bp、CVP等数值,结合血气分析中电解质、hct、HGB、BE等检验结果,判断有无血容量不足、低心排等并发症的发生。
3.2.1 血容量的监测及补充心脏瓣膜患者往往病程都较长,长期的瓣膜病变大部分患者都存在静脉系统的淤血,导致肝肾功能损害,从而影响凝血功能导致引流增多,另外术后尿量一般较多,这些都会导致术后容量的不足。所以要及时补充血容量。补液性质主要根据液体出入情况、血色素(HGB)或红细胞压积、电解质检测来决定。
3.2.2 加强患者生命体征、病情变化及心电图的监测 双瓣膜置换患者需严密观察生命体征,即Bp、心率、心律、SaO2、体温、CVP变化与病情变化,正确认识和鉴别低心排综合征。临床主要表现为血压下降、中心静脉压升高、尿量减少、脉搏细数、烦躁不安、肢体湿冷、缺氧等,一旦判断明确,应立即通知医生,并遵医嘱运用多巴胺、多巴酚丁胺强心,适当控制液体速度,减轻后负荷,做好对症处理(如防止心包填塞等)。需特别注意监测心率、心律的变化,最常见的心律失常为室性早搏、房颤、心动过缓、房扑、室上速等,护士一定要熟悉上述心律失常的心电图波形,以便能及时发现异常并向医生报告。监护中护士应力求避免或及时消除导致恶性心律失常的隐患,如酸碱电解质紊乱、低氧、容量过度充盈及人为操作失误等因素。
3.2.3 心功能的监测由于双瓣置换术的患者心功能一般较差,因此术后常规应用小剂量多巴胺[3～5 μg/(kg·min)]和硝普钠来支持心功能,维持收缩血压在100～110 mm Hg,平均动脉压80 mm Hg(指非高血压患者,高血压患者收缩压不应高于140 mm Hg)。如果需要应用大剂量多巴胺[>10 μg/(kg·min)]时仍然不能维持理想的血压,那么往往提示心功能状态较差,要加用多巴酚丁胺,甚至米力农、肾上腺素。必要时应用去甲肾上腺素,安装主动脉内球囊反搏(IABP)改善冠脉血供,降低心肌做功。同时复查血气,根据电解质的结果补充电解质,注意血钙的维持。双瓣膜置换的患者需依据患者的病情及有无并发症、中心静脉压高低来决定单位时间液体入量、输液速度来维护心功能。如双瓣膜置换合并左心室偏小、左房成形;双瓣膜置换加左房血栓清除;感染性心内膜炎再次换瓣,中度重度心功能不全患者往往需严格控制入量和输液速度来维护左心功能,以防发生肺水肿、心力衰竭等。一般补液需根据出量(即尿量、各管道引流量、汗液丢失量、呕吐量等相加),量出为入既不能限制入量导致有效血容量不足,也不能过多过快地补充液体,加重心功能不全,术后24 h出入量应基本呈平衡状态。本组患者中发生低心排血量综合征6例,经应用各种血管活性药物后救治成功4例,死亡2例,因低血压时间过久并发多器官功能衰竭死亡。
3.3 呼吸功能的监测
在应用呼吸机辅助呼吸时,要根据患者情况调节适宜的通气参数,保持呼吸机达到理想的工作标准。应根据患者的具体情况按需拔除气管插管。使用呼吸机的原则是:①除非非常必要,只要没有明确的禁忌证,气管插管应尽早拔除。②病情危重或体质很差的病例,即使有明确的拔管指征,也应适当延长呼吸机使用时间。拔除气管插管前都要进行脱机自主呼吸试验[3]。术后应按需吸痰,避免由于频繁吸痰造成气道分泌物增多,气道黏膜损伤而增加感染机会。吸痰应由浅入深,以免将气管外部的痰带入气管内。吸痰管大小合适,插入深度不应超过气管插管终端0.5 cm以外[4],每次吸痰应不超过15 s,避免在气管内反复上下提插或深部停留。吸痰前后应给患者纯氧吸入,增加氧储备。不恰当的吸痰会因为缺氧或交感神经兴奋导致心律失常、急性心功能衰竭或心跳骤停。我们的体会是如果有气管内插管,则遵循有痰即吸、吸则有效、长间歇、短而快的吸痰原则。如果拔除了气管插管,则给患者定时体疗,并鼓励患者自主咳嗽、咳痰,必要时超声雾化吸入,机械排痰机深度排痰等。
3.4 术后各种管道的护理
①保持各种管道装置无菌,尤其是各管口和接头无菌。输液管、输血管及输入血管活性药物管分开。②保持各管道的固定通畅,尤其是动静脉管道,以防止影响血压和CVP的监测。③同时注意观察记录心包、纵隔引流液的量、色及温度。术后应每15～30分钟挤压引流管1次,防止管口被血凝块堵塞,以保证有效引流。如果发现引流较多,则应增加挤压引流管的次数,如果短时间内发现引流量突然减少或停止,尤其是在应用大量促凝血药物的前提下,如果并发心率快、血压低、CVP增高等情况应高度警惕心包填塞的可能性,应及时通知医生,并增加挤压引流管的次数。如果引流液的颜色鲜红,温度高,浓稠,引流量>4 ml/(kg·h)时需要报告医生,查明原因。④保持尿管通畅,观察尿量、颜色、测尿比重,待循环稳定后及早拔除尿管。
3.5 加强抗凝治疗的护理
引流管拔除术后当天或第2天口服华法林维持凝血酶原时间达18~25 s,活动度在30%为宜。凡置换机械瓣者,需终生抗凝冶疗;选用生物瓣者一般抗凝3~6个月即可。服用抗凝剂期间,观察有无出血或渗血、皮炎、发热、恶心、呕吐、肠痉挛、腹泻等,一旦出现上述症状应立即通知医生,并遵医嘱减量或停药、抽血、查凝血酶原时间及活动度来调整用药剂量。长期服药的患者如需拔牙或接受其他手术,应在术前暂停抗凝药2 d,以防出血;如与其他药同时服用时,无论是增加或减少抗凝药的用量均需在医生的指导下进行服药[5]。
3.6 维持水、电解质及酸碱平衡
换瓣患者往往因术前禁食、长期利尿、术后尿多等因素,导致电解质紊乱。严重低钾血症可引起恶性心律失常。因此,术后应勤查电解质,以便及时发现电解质紊乱的情况。血清钾一般维持在4.5～5.5 mmol/L,应当遵循“见尿补钾”的原则,补钾的同时还应注意补镁;同时注意血气有无酸碱失衡发生,及时发现,及时纠正。
[参考文献]
[1]王立辉,刘宏岩.心脏瓣膜替换术328例治疗体会[J].中国当代医药,2009,16(9):158-159.
[2]郑培秋,覃少洲,陆升.风湿性心脏病心脏瓣膜置换56例手术体会[J].中国现代医生,2008,46(34):33.
[3]胡盛寿.阜外心血管外科手册[M].北京:人民卫生出版社,2006.
[4]阜外心血管病医院护理部.心血管病护理手册[M].北京:中国协和医科大学出版社,2006.
[5]周玲.风湿性心脏病的护理[J].中国现代医生,2007,45(5):40.
(收稿日期:2010-03-24), http://www.100md.com
[关键词] 心脏瓣膜病;双瓣置换术;护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)06(c)-103-02
风湿性心脏病行瓣膜置换手术,在成人心脏病手术中占有很大比例,而大部分患者都是来自农村,由于经济条件差,就诊不及时,导致患者错过了就诊的最佳时机,尤其是多个瓣膜病变时,心功能较差,因此行双瓣置换术(二尖瓣、主动脉瓣置换,以下简称双瓣置换术)后对护理技术水平、护理质量要求很高。我们选取2008年1月~2009年12月由同一手术小组实施的98例瓣膜置换术患者,对其进行监护分析,手术早期死亡3例,死亡率为3.06%。笔者就术后ICU监护体会讨论如下:
1临床资料
本组共98例,其中男36例,女62例,年龄25～70岁,平均年龄46.1岁,体重33～72 kg,平均55 kg,行单纯双瓣置换术82例,行双瓣置换、三尖瓣成形术16例。术中阻断主动脉时间40～82 min,平均55 min。术后进行机械通气时间6～54 h,平均19.5 h。早期常规使用多巴胺、多巴酚丁胺及硝普钠泵入,15例患者因心功能差应用肾上腺素,3例在应用肾上腺素基础上加用去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等支持心功能。
2 结果
95例患者康复出院,早期死亡3例,死亡率为3.06%。死亡原因:低心排出量综合征2例、急性肾功能衰竭1例。术后早期并发症:低心排出量综合征6例,急性肾功能衰竭2例,二次开胸止血3例(与低心排和肾功能衰竭病例有交叉)。
3 讨论
3.1 术后早期应避免监测及药物中断
术后患者应在最短的时间到达ICU,在从手术室到ICU的路上应使用带有蓄电池的注射泵及监护仪,避免心律监测和药物的中断,并且应及时将桡动脉插管的传感器转换到ICU的监测仪并重新调零。立即接好原已调整好呼吸机参数并确保呼吸机的正常工作,并在搬运接呼吸机后立即进行心肺听诊,保证气道通畅和双肺听到呼吸音,且双肺呼吸音清,两侧对称,无气管插管打折、脱出等情况发生。
3.2 循环系统的监测
长期心脏瓣膜病变所致的血流动力学改变使心脏功能受到损害,加之术中切除瓣膜破坏了心脏正常解剖结构,双瓣置换术心脏停跳时间较长,心肌缺血再灌注损伤较为严重,并且因为反复灌注冷灌液,组织缺氧,术后经常出现水、电解质、酸碱平衡的紊乱[1-2],所有这些均影响心功能,严重的可导致低心排综合征。所以,瓣膜替换术后应密切观察并记录HR、Bp、CVP等数值,结合血气分析中电解质、hct、HGB、BE等检验结果,判断有无血容量不足、低心排等并发症的发生。
3.2.1 血容量的监测及补充心脏瓣膜患者往往病程都较长,长期的瓣膜病变大部分患者都存在静脉系统的淤血,导致肝肾功能损害,从而影响凝血功能导致引流增多,另外术后尿量一般较多,这些都会导致术后容量的不足。所以要及时补充血容量。补液性质主要根据液体出入情况、血色素(HGB)或红细胞压积、电解质检测来决定。
3.2.2 加强患者生命体征、病情变化及心电图的监测 双瓣膜置换患者需严密观察生命体征,即Bp、心率、心律、SaO2、体温、CVP变化与病情变化,正确认识和鉴别低心排综合征。临床主要表现为血压下降、中心静脉压升高、尿量减少、脉搏细数、烦躁不安、肢体湿冷、缺氧等,一旦判断明确,应立即通知医生,并遵医嘱运用多巴胺、多巴酚丁胺强心,适当控制液体速度,减轻后负荷,做好对症处理(如防止心包填塞等)。需特别注意监测心率、心律的变化,最常见的心律失常为室性早搏、房颤、心动过缓、房扑、室上速等,护士一定要熟悉上述心律失常的心电图波形,以便能及时发现异常并向医生报告。监护中护士应力求避免或及时消除导致恶性心律失常的隐患,如酸碱电解质紊乱、低氧、容量过度充盈及人为操作失误等因素。
3.2.3 心功能的监测由于双瓣置换术的患者心功能一般较差,因此术后常规应用小剂量多巴胺[3～5 μg/(kg·min)]和硝普钠来支持心功能,维持收缩血压在100～110 mm Hg,平均动脉压80 mm Hg(指非高血压患者,高血压患者收缩压不应高于140 mm Hg)。如果需要应用大剂量多巴胺[>10 μg/(kg·min)]时仍然不能维持理想的血压,那么往往提示心功能状态较差,要加用多巴酚丁胺,甚至米力农、肾上腺素。必要时应用去甲肾上腺素,安装主动脉内球囊反搏(IABP)改善冠脉血供,降低心肌做功。同时复查血气,根据电解质的结果补充电解质,注意血钙的维持。双瓣膜置换的患者需依据患者的病情及有无并发症、中心静脉压高低来决定单位时间液体入量、输液速度来维护心功能。如双瓣膜置换合并左心室偏小、左房成形;双瓣膜置换加左房血栓清除;感染性心内膜炎再次换瓣,中度重度心功能不全患者往往需严格控制入量和输液速度来维护左心功能,以防发生肺水肿、心力衰竭等。一般补液需根据出量(即尿量、各管道引流量、汗液丢失量、呕吐量等相加),量出为入既不能限制入量导致有效血容量不足,也不能过多过快地补充液体,加重心功能不全,术后24 h出入量应基本呈平衡状态。本组患者中发生低心排血量综合征6例,经应用各种血管活性药物后救治成功4例,死亡2例,因低血压时间过久并发多器官功能衰竭死亡。
3.3 呼吸功能的监测
在应用呼吸机辅助呼吸时,要根据患者情况调节适宜的通气参数,保持呼吸机达到理想的工作标准。应根据患者的具体情况按需拔除气管插管。使用呼吸机的原则是:①除非非常必要,只要没有明确的禁忌证,气管插管应尽早拔除。②病情危重或体质很差的病例,即使有明确的拔管指征,也应适当延长呼吸机使用时间。拔除气管插管前都要进行脱机自主呼吸试验[3]。术后应按需吸痰,避免由于频繁吸痰造成气道分泌物增多,气道黏膜损伤而增加感染机会。吸痰应由浅入深,以免将气管外部的痰带入气管内。吸痰管大小合适,插入深度不应超过气管插管终端0.5 cm以外[4],每次吸痰应不超过15 s,避免在气管内反复上下提插或深部停留。吸痰前后应给患者纯氧吸入,增加氧储备。不恰当的吸痰会因为缺氧或交感神经兴奋导致心律失常、急性心功能衰竭或心跳骤停。我们的体会是如果有气管内插管,则遵循有痰即吸、吸则有效、长间歇、短而快的吸痰原则。如果拔除了气管插管,则给患者定时体疗,并鼓励患者自主咳嗽、咳痰,必要时超声雾化吸入,机械排痰机深度排痰等。
3.4 术后各种管道的护理
①保持各种管道装置无菌,尤其是各管口和接头无菌。输液管、输血管及输入血管活性药物管分开。②保持各管道的固定通畅,尤其是动静脉管道,以防止影响血压和CVP的监测。③同时注意观察记录心包、纵隔引流液的量、色及温度。术后应每15～30分钟挤压引流管1次,防止管口被血凝块堵塞,以保证有效引流。如果发现引流较多,则应增加挤压引流管的次数,如果短时间内发现引流量突然减少或停止,尤其是在应用大量促凝血药物的前提下,如果并发心率快、血压低、CVP增高等情况应高度警惕心包填塞的可能性,应及时通知医生,并增加挤压引流管的次数。如果引流液的颜色鲜红,温度高,浓稠,引流量>4 ml/(kg·h)时需要报告医生,查明原因。④保持尿管通畅,观察尿量、颜色、测尿比重,待循环稳定后及早拔除尿管。
3.5 加强抗凝治疗的护理
引流管拔除术后当天或第2天口服华法林维持凝血酶原时间达18~25 s,活动度在30%为宜。凡置换机械瓣者,需终生抗凝冶疗;选用生物瓣者一般抗凝3~6个月即可。服用抗凝剂期间,观察有无出血或渗血、皮炎、发热、恶心、呕吐、肠痉挛、腹泻等,一旦出现上述症状应立即通知医生,并遵医嘱减量或停药、抽血、查凝血酶原时间及活动度来调整用药剂量。长期服药的患者如需拔牙或接受其他手术,应在术前暂停抗凝药2 d,以防出血;如与其他药同时服用时,无论是增加或减少抗凝药的用量均需在医生的指导下进行服药[5]。
3.6 维持水、电解质及酸碱平衡
换瓣患者往往因术前禁食、长期利尿、术后尿多等因素,导致电解质紊乱。严重低钾血症可引起恶性心律失常。因此,术后应勤查电解质,以便及时发现电解质紊乱的情况。血清钾一般维持在4.5～5.5 mmol/L,应当遵循“见尿补钾”的原则,补钾的同时还应注意补镁;同时注意血气有无酸碱失衡发生,及时发现,及时纠正。
[参考文献]
[1]王立辉,刘宏岩.心脏瓣膜替换术328例治疗体会[J].中国当代医药,2009,16(9):158-159.
[2]郑培秋,覃少洲,陆升.风湿性心脏病心脏瓣膜置换56例手术体会[J].中国现代医生,2008,46(34):33.
[3]胡盛寿.阜外心血管外科手册[M].北京:人民卫生出版社,2006.
[4]阜外心血管病医院护理部.心血管病护理手册[M].北京:中国协和医科大学出版社,2006.
[5]周玲.风湿性心脏病的护理[J].中国现代医生,2007,45(5):40.
(收稿日期:2010-03-24), http://www.100md.com