孕中期唐氏综合征筛查的临床意义(2)
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表1 唐氏综合征筛查高风险孕妇羊水染色体检出情况(例)
表2 6例唐氏儿的中期唐氏筛查结果
*孕周表示：20+1为20周加1天，其余与此相同
表3 4 116例唐氏筛查结果的假阳性率和假阴性率(例)
表 4 161胎儿性别与唐氏筛查结果的关系
3 讨论
唐氏综合征是一种先天性染色体病，是导致死胎、流产以及胎儿出生缺陷常见的疾病之一。在新生儿中，其发病率占活产新生儿的1/600～1/800[1]，本文检测的唐氏综合征发病率与其报道的大致相同，约为1/700。由于唐氏综合征无有效治疗方法，唐氏综合征患者对家庭和社会造成很大负担，孕妇血清学标志物产前筛查方法目前已被证实可在孕中期有效地检出DS高危患儿，为她们进一步作羊膜腔穿刺的羊水染色体检查提供依据。该方法不仅简单方便、安全，而且能显著降低进行创伤性产前诊断的孕妇比例[2]，对确诊为唐氏综合征的胎儿施行人工终止妊娠手术，防止唐氏综合征患儿的出生。
近年来，为了降低缺陷胎儿的出生率，国内部分有条件的医院成立了产前诊断中心，广泛开展孕妇唐氏综合征筛查，很多医院已把唐氏综合征作为常规的产检项目之一，唐氏筛查有早期和中期之分，其中以中期筛查为多，产前筛查安全无创伤，孕妇容易接受。早期筛查主要采用绒毛膜促性腺激素(HCG)和血浆妊娠相关蛋白(PAPPA)二联标志物方案。中期筛查有采用游离β-人绒毛膜促性腺激素(Free β-HCG)、甲胎蛋白(AFP)二联标志物筛查方案和Free β-HCG、AFP 、游离雌三醇(uE3)三联标志物筛查方案。现在普遍使用三联方案。对于中期两种筛查方案的差别有不同的看法，据Wald等[3]报道，患有唐氏综合征的孕妇，血清AFP水平下降，Free β-HCG水平升高，Free β-HCG和AFP二联检测可筛查出65%的唐氏综合征患儿。加入uE3的三联方案有争议，胡序怀等[4]研究表明，加入uE3的三联方案能提高唐氏综合征的检出率和减少假阳性率。陶敏芳[5]的研究则认为uE3是引起唐氏综合征产前筛查产生假阳性的主要原因。我们采用时间分辨荧光免疫检测孕中期孕妇Free β-HCG和AFP加uE3的三联方案筛查唐氏综合征，筛查出高危孕妇216例，阳性率5.24%，存在较高的假阳性，假阳性率为5.11%。161例孕妇进行产前诊断，检出染色体异常胎儿20例，其中唐氏综合征胎儿6例，有效地防止了异常胎儿的出生，因此采用三联方案能有效地筛查出唐氏患儿。在本研究中，发现1例唐氏风险提示低风险(1∶1 100)，Free β-HCG较中位数倍数值为3.5，孕妇要求做羊水穿刺，羊水产前诊断为唐氏综合征，为假阴性结果，后来发现如果用二联方案分析则为高风险(1∶160)，增加了uE3反而出现假阴性，由于条件限制，无法调查是uE3引起的还是风险分析软件存在缺陷，所以唐氏筛查结果不能只看风险分析的风险数，还应结合单个血清学指标的中位数倍数值，单项指标异常也应考虑唐氏综合征高风险，应建议孕妇做产前诊断，以免假阴性造成唐氏儿出生[6]。
一直以来，人们习惯以孕妇年龄≥35岁为唐氏综合征高风险的筛查指标，即建议≥35岁孕妇应进行胎儿染色体检查，实际上69%～85%的唐氏综合征患儿由35岁以下的孕妇所出生[7-8]。本研究中显示年龄≥35岁的孕妇唐氏综合征筛查高风险率标本中只有1例为唐氏儿，其余5例均为年龄<35岁的孕妇，约83%的唐氏儿发生在35岁以下的孕妇，说明唐氏综合征血清学筛查所有的孕妇都应实行，筛查高风险的孕妇应进行产前诊断。孕中期唐氏筛查的孕周为14～20周+6，因电脑分析软件的限制，超过此期限则不能做唐氏血清学筛查，若怀疑有唐氏儿的风险则应直接做羊水或脐血产前诊断。羊水穿刺最佳时期为孕18～20周，因此，唐氏中期血清学筛查选择以孕16～18周为好，过早筛查如系高风险则会使孕妇出现较长的焦虑期，过晚则不利于提早诊断，不利于孕妇的身心健康。
从本文的筛查结果也发现，唐氏综合征筛查高风险孕妇中的唐氏风险率与怀唐氏患儿无相关性，并不表明风险越高阳性率就越高，达到高风险切割值应相同处理，建议孕妇做羊水产前诊断。笔者发现胎儿性别对唐氏筛的结果有一定的影响，怀男性胎儿孕妇比怀女性胎儿孕妇的假阳性率高。
总之唐氏综合征三联法血清学筛查和羊水产前诊断为防止唐氏儿的出生提供了很好的手段，是有效的预防方法。但是目前唐氏综合征筛查的方法还存在一些问题待解决，如过高的假阳性，出现假阴性问题；目前评估唐氏儿风险度的分析软件和参数仍引用国外的，因此，很有必要建立适合我国人群的产前筛查方法和高风险切割值或研究更好的筛查方法。
[参考文献]
[1]吴刚,伦玉兰.中国优生科学[M].北京:科学技术文献出版社,2000:306.
[2]马爱娇.唐氏综合征孕中期筛查结果分析[J].中国现代医生,2009,47(25):65.
[3]Wald NJ, Cuckle HS, Howard S, et al. Maternal serum screening for Down's syndrome in early pregnancy [J]. Obstetrical & Gynecological Survey,1989,44(10):736-737 ......
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