残胃癌的临床特征及预后研究
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[摘要] 目的：探讨残胃癌的临床特点及外科治疗方法。方法：回顾性分析我院1995年4月～2004年9月收治的33例残胃癌的临床资料。结果：残胃癌多在良性胃十二指肠疾病行胃大部分切除10年后发病。毕Ⅱ式术后残胃癌30例(90.90%)，毕Ⅰ式术后残胃癌3例(9.09%)，毕Ⅱ式术后残胃癌的发生率显著高于毕Ⅰ式。残胃癌的治疗首选根治性手术切除，33例患者中生存5年以上6例(18.18%)，生存3年以上10例(30.30%)；6例患者行姑息性切除治疗，生存1～2年；3例患者未能行手术治疗，生存1～10个月。结论：胃良性病变行胃部分切除术后的患者应行严密随访，早期外科根治性手术切除效果较好，晚期也应积极行姑息手术切除，以延长患者生命。
[关键词] 残胃癌；病理特征；手术方式
[中图分类号] R735.2[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2011)04(a)-172-02
内镜残胃癌是指胃的良性疾病切除后5年以上(一般在15～20年后)在残胃发生的胃癌。一般发生率在1%～5%[1]。近年来发病率有上升的趋势，文献报道胃切除术后残胃癌发生率为健康人群的4～7倍[2]。我院1995年4月～2004年9月共收治残胃癌33例均经胃镜及病理检查证实。现分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院1995年4月～2004年9月33例残胃癌患者，其中，男23例，女10例；年龄最小40岁，最大75岁，平均64.6岁；上腹部隐痛不适8例，腹胀7例，黑便5例，消瘦贫血6例，上腹部包块4例，恶心呕吐3例。大部分患者同时出现上述数种症状。初次手术与本次确诊间隔最短5年，最长28年，平均16年。本组33例患者一般资料见表1。
1.2 内镜及病理学特点
3例呈萎缩性炎性改变，14例为不规则隆起病变，11例为溃疡改变，5例黏膜表现为息肉状增生。低分化腺癌22例，中分化腺癌4例，高分化腺癌3例，印戒细胞癌3例，黏液腺癌1例。
1.3 手术方法
23例残胃癌患者行根治性切除，其中，残胃全切16例，残胃+脾切除6例，残胃+胰体尾+脾切除1例；6例患者行姑息性切除；3例患者因肿瘤广泛转移而未行手术切除。
2 结果
本组33例残胃癌患者，其中生存5年以上6例(18.18%)，生存3年以上10例(30.30%)；6例行姑息性切除治疗患者，生存1～2年；4例未能行手术治疗的患者，生存1～10个月。33例患者淋巴转移17例，其转移与病理类型、生存情况详见表2、3。
3讨论
3.1 临床特点及诊断
残胃癌早期无特异性症状，患者除有上腹疼痛不适、呕血、便血、吞咽困难、不明原因的贫血及消瘦等症状外，还有以下临床特征：①极大多数残胃癌均发生于术后10年以后，间歇时间愈长，发病率愈高。②残胃癌的发生与胃大部切除术后消化道的重建方式有关，毕Ⅱ式吻合术后残胃癌的发生率明显高于毕Ⅰ式吻合者[3-4]。本组资料显示，残胃癌发生在毕Ⅱ式吻合术后者占90.90%(30/33)。③癌变可发生在残胃的任何部位：吻合口>小弯侧>大弯侧>胃底贲门处>全胃[5]。本组资料显示，有69.70%(23/33)的癌变发生在吻合口。④男女之比为5.4∶1，平均发病年龄为65岁。行胃大部切除术后，必须加强术后随诊，要特别警惕以上术后临床特点。本病的进一步确诊，主要依赖于内镜及病理学检查，其确诊率高达90%。笔者主张对术后15年以上患者定期胃镜检查是必要的。应每半年或1年复查胃镜，对残胃癌的早期发现有积极意义。
3.2 发病机制
残胃癌的发病机制未完全阐明，目前认为与以下因素有关：①碱性胆汁、肠液反流损害胃黏膜，引起胃黏膜萎缩、肠上皮化生和不典型增生。残胃内低酸或无酸，利于细菌大量繁殖，特别是具硝酸盐还原酶的细菌增多，进一步加重胃黏膜损伤。②幽门螺杆菌(Hp)和EB病毒感染。Hp感染可通过不同途径造成上皮细胞 DNA 复制异常或基因突变，从而增加残胃癌变几率；EB病毒可能通过启动感染细胞的克隆扩增或在基本克隆内使感染细胞获得增殖优势而影响癌的发生[6]。③胃黏膜细胞营养环境改变。胃泌素能够刺激胃泌酸部位黏膜和十二指肠黏膜的DNA、RNA和蛋白质的合成，从而对胃黏膜起到营养作用，胃大部切除术后，胃泌素分泌水平明显低下(减少50%～70%)，胃泌素具有的强固胃黏膜屏障、营养胃黏膜上皮细胞和抵抗H+逆弥散作用大大削弱，残胃黏膜和壁细胞丧失了胃泌素的营养作用，胃黏膜的抗损伤机制受到不同程度的削弱，使残胃易发生癌变。④其他，如不吸收缝线残存及异物反应。
3.3 外科治疗
3.3.1手术方式根据首次手术方式、肿瘤部位、类型、淋巴结转移程度、范围及患者全身状态决定手术方式。残胃癌一经确诊，只要全身情况良好，无远处转移，治疗应以手术切除为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。笔者认为残胃癌不管肿瘤大小和部位均应行全残胃切除术，因为整个残胃均可能发生残胃癌，而胃镜检查难以发现所有病灶，故难以确定切除范围，全残胃切除是非常必要的，如同时有邻近组织的浸润，如肝脏、胰体尾、横结肠、空肠等，应一并切除。大多数早期癌和进展期癌都可行手术切除。与原发性胃癌一致，残胃癌手术应遵循“安全性、根治性、功能性”的原则做规范化清扫手术。对于部分无法行根治性治疗同时合并有出血、梗阻的患者，可给予姑息性治疗。
3.3.2 残胃癌的淋巴结转移残胃癌较普通胃癌更容易发生淋巴结转移，而且残胃术后淋巴液的流向也发生改变，具有独特的生物学行为，故对淋巴结清扫的重要性不亚于癌肿的切除。应根据淋巴流向及淋巴结转移特点，进行淋巴结清扫，以达到根治目的。目前认为残胃的淋巴引流主要有以下路径[7]：①沿原来的胃左动脉、胃后动脉和脾动脉路径回流，尤其是第1、2、3、4、7、9、10、11组淋巴结的转移率明显增高；②沿胃吻合的十二指肠及空肠的淋巴流向；③胸腔内的回流途径。目前认为，残胃癌毕Ⅰ式术后第1～4组淋巴结为第1站，第12、13组淋巴结为第2站；毕Ⅱ式术后吻合口部位空肠系膜内淋巴为第1站，吻合口部位空肠动脉起始部淋巴结为第2站。这些都需要在残胃癌根治性淋巴清扫时给予重点关注。
3.4 预后及预防
影响残胃癌预后的主要因素有：肿瘤组织病理学类型及浸润的深度、可否行根治性切除、残胃淋巴结转移情况，新生淋巴管浸润及胃周神经外鞘浸润也是影响预后的因素。应根据残胃癌的病因、所行手术方式等，采取积极有效的预防措施，以避免或减少残胃癌的发生。要严格把握良性疾病行胃大部切除术的适应证；胃肠道重建要避免十二指肠胃反流，尽量采用长袢Roux-en-Y式或毕Ⅱ+raun胃空肠吻合法或直接选择高选择性迷走神经切断术，以减少或避免十二指肠胃反流，减少残胃癌发生的可能；如存在Hp感染，建议根治Hp；术后常规服用胃动力药物；胃大部切除术后患者应定期复查内镜，尤其是术后5年以上且出现临床症状者，不应忽视内镜检查。
[参考文献]
[1]Thorban S, Bottcher K, Etter M, et al. Prognostic factors in gastric stump carcinoma [J] ......
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