经皮扩张气管切开术在RICU中的临床应用(1)
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[摘要] 目的：探讨经皮扩张气管切开术(PDT)在RICU中的临床应用价值。方法：将我院RICU中2005年8月~2009年7月66例有气管切开证应证的危重患者随机分成PDT组和传统开放性气管切开术组(OT组)，每组各33例，PDT组行经皮扩张气管切开术，OT组采用传统的开放性气管切开术。术后对两组患者的观察指标进行比较，观察两组手术时间、术中出血量、切口大小、切口溢痰情况、切口感染情况、气管切口的愈合时间和安全性等差异指标。结果：PDT组在手术时间、术中出血量、切口大小、切口溢痰情况、切口感染情况、气管切口的愈合时间和安全性等方面明显优于OT组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：经皮扩张气管切开术具有微创、安全、快捷等特点，值得临床推广应用。
[关键词] 经皮扩张气管切开术；开放性气管切开术；RICU
[中图分类号] R655.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2011)06(c)-047-02
气管切开是在呼吸危重症急需机械通气抢救时建立人工气道常用的一种方法。对于需要延长气管插管时间进行机械通气的患者，早期气管切开可以缩短ICU留住时间及减少呼吸机相关肺炎的发生率 [1]。与以往传统的开放性气管切开术(OT)相比，经皮扩张气管切开术(PDT)效果较好，具有简便、快捷、安全、微侵袭等优点[2-3]。本文回顾了我院RICU中2005年8月～2009年7月收治的66例需行气管切开术患者的临床资料，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
将66例有气管切开适应证的危重患者随机分为两组，即PDT组和OT组 ，每组各33例。PDT组：男22例，女11例；年龄18～79岁，平均57.8岁；原发病：慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD)9例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)7例，重症肺炎并呼吸衰竭6例，感染中毒性休克5例，肺癌晚期颈部淋巴结转移4例，气管插管致气管瘢痕狭窄2例。OT组：男20例，女13例；年龄17～81岁，平均56.5岁；原发病：慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD)10例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)6例，重症肺炎并呼吸衰竭5例，感染中毒性休克6例，肺癌晚期颈部淋巴结转移3例，气管插管致气管瘢痕狭窄3例。所有入选患者在气管切开时均已行气管插管，呼吸机辅助呼吸。两组患者在年龄、性别、病情等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术器械
采用Smiths Medical公司所生产的Portex经皮气管切开套装，其中包括专利扩张钳、穿刺针及套管、导丝和推送架、有孔导芯的内径7.0 mm或8.0 mm气切套管、一次性切皮刀、皮肤扩张器、弹力固定带等。
1.3 方法
1.3.1 术前准备 两组患者术前均常规行血常规、凝血机制、动脉血气分析加离子分析等检查。手术均在RICU床旁局麻下进行，术前患者取去枕平卧位加垫肩使头部后仰，颈部过伸，清醒患者应用丙泊酚50~100 mg静脉注射充分镇静。术中全过程对患者心率、血压、氧饱和度进行监控，应用呼吸机患者给氧浓度设置为100%。
1.3.2 手术方法 OT组：患者取去枕平卧位加垫肩使头部后仰，颈部过伸，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻后，取颈前纵形或横形切口，切口长>3 cm，依次切开皮肤、皮下组织、肌层，分离甲状腺峡部及气管前筋膜，暴露气管前壁，将2~3气管环切开，插入气切套管，拔除原气管插管，固定并缝合过长切口。PDT组：体位同前，取2~3气管环之间作为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因5 ml在所选取穿刺部位注入，麻醉气管黏膜，经气管插管吸痰，将气管插管气囊放气，退至穿刺部位以上，相当于喉头入口处(距门齿16～18 cm)，术者将带套管的穿刺针垂直刺入气管腔，回抽出气体，确认穿刺针位于气管腔内，沿套管送入J形导丝，注意保证导丝弯端指向患者双足方向，导丝植入长度约为10 cm，撤出套管，将导丝留于原位，以其为中心横向切开皮肤及皮下组织，长度1.5～2.0 cm，并沿导丝先后依次用皮肤扩张器和扩张钳对气管前组织及气管前壁充分扩张，再沿导丝将带有套管芯的气切套管放置于气管腔内。确认无误后，此时助手将导丝和气切套管内芯完全拔出，再将气切套管气囊充气，同时拔除气管插管，用弹力固定带固定，术毕。必要时接呼吸机应用。OT组由耳鼻喉科医师操作，PDT组由RICU中经专业训练医师操作。
1.4 观察项目
①手术时间；②术中出血量；③切口大小；④切口溢痰情况；⑤切口感染情况；⑥气管切口的愈合时间。
1.5 统计学处理
两组手术时间、术中出血量、切口大小、切口溢痰情况、切口感染情况、气管切口的愈合时间等数据用均数±标准差(x±s)表示，治疗前后采用配对t检验；采用SPSS 11.5软件进行统计学处理，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
PDT组手术时间(8.5±3.5)min较OT组(20.5±7.3)min明显缩短，差异有统计学意义。PDT组术中出血量(8.67±3.26)ml较OT组(15.48±3.65)ml明显减少，差异有统计学意义。PDT组切口大小(1.0±0.2)cm较OT组(2.7±0.3)cm明显缩小，差异有统计学意义。PDT组切口溢痰情况(0例)较OT组(4例)明显减少。PDT组切口感染(0例)较OT组(2例)明显减少，差异有统计学意义。PDT组气管切口的愈合时间(5.36±0.68)d较OT组(7.57±1.06)d明显减少，差异有统计学意义。见表1。
3 讨论
气管切开是抢救急危重患者需建立可靠人工气道必不可少的重要手段[4]。气管切开后可以缩短人工气道的长度，节省呼吸功，降低机械通气时间，便于护理人员吸痰和对气道的管理。因此，气管切开术在临床上得到广泛的应用。传统的开放性气管切开术需双人操作，手术时间相对较长，且须用力牵拉颈前肌群等，对患者血压、心率、SaO2均造成较大程度的影响，对于危重患者易造成生命体征的较大波动[5]。同时该手术对术者要求较高，有手术时间长、出血多、损伤大、需切断气管环影响伤口愈合及美观等弊端均制约了该手术方法在临床中的应用。RICU中的患者本身呼吸系统就有疾病，多合并阻塞性和(或)限制性通气功能障碍，更不宜采用上述方法 ......
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