子宫剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗进展(2)
3.2 子宫动脉栓塞(UAE)
随着介入治疗的发展，子宫动脉栓塞在CSP的治疗中起到非常重要的作用。UAE是经股动脉插管向子宫动脉内注射栓塞剂，可有效而且快速地止血，保留子宫、保留患者生育功能。UAE在CSP发生大出血时可以起到紧急治疗止血的作用，对于血HCG水平较高，绒毛活性强的病例，及早进行UAE可以迅速阻断血流，促使滋养细胞丧失活性，避免大出血及子宫切除的发生。其所采用的明胶海绵颗粒在术后7～21 d可被吸收，血管再通，可避免对正常盆腔器官的血供造成影响。在国内，1994年北京协和医院行第1例UAE保守治疗取得成功，近年来许多报道证实UAE治疗CSP具有确切疗效[14]。
动脉栓塞后及早进行刮宫术有利于缩短病程并防止术后出血。我院2010年5~8月收治的10例CSP患者在UAE术后3 d内于腹腔镜监测下行刮宫术，无一例出现大出血，术后复查血HCG，25～30 d恢复正常[15]。
, http://www.100md.com 3.3 刮宫术
CSP是刮宫的禁忌证，即使血HCG值很低、孕囊较小、绒毛种植较浅，直接行刮宫术也会导致严重子宫出血。因此，刮宫术只能在UAE或药物治疗后进行，而且，要求阴道出血少，血HCG值<100 IU/L，妊娠囊直径≤3 cm，距浆膜≥2 mm、彩超提示血流不丰富者，在B超或腹腔镜监测下进行。Arslan等在回顾性分析中发现，9例患者直接行刮宫术治疗CSP，有8例患者治疗失败且出现多种并发症。
3.4 宫腔镜手术
近几年宫腔镜下电切术治疗CSP逐渐发展，2005年，Wang等[16]首次报道6例患者行宫腔镜下电切妊娠囊治疗CSP，均获得成功，平均住院天数为1～2 d，平均手术时间为36 min，血HCG水平恢复快，平均出血量仅50 ml，Deans等[17]对比CSP治疗中行甲氨喋呤全身用药、甲氨喋呤妊娠囊内注射、宫腔镜下清除妊娠囊的治疗效果，证明宫腔镜手术安全，操作时间短，出血少，术后血HCG水平下降快，不影响下次妊娠。宫腔镜治疗CSP的成功率很高，但目前报道的病例较少，还不能肯定是否会发生严重并发症，如宫腔镜治疗失败患者发生大出血，随时准备开腹手术治疗。
, 百拇医药
3.5 子宫瘢痕切除修补术
1978年，Larsen等首次采用开腹行子宫瘢痕切除修补术，术中将CSP组织切除，局部组织行缝合术，术后患者血HCG水平迅速下降，术中彻底清除绒毛组织的同时也使原有的微管道消失，大大降低了术后复发的概率。有学者认为切开子宫取出妊娠组织后重新修补子宫瘢痕是预防CSP再次发生的最好办法。近年来，随着腔镜技术的发展，开腹手术逐渐被腹腔镜手术所替代。2009年，Lee等[18]报道7例腹腔镜手术成功治疗CSP患者，证实腹腔镜手术操作时间短，出血少，血HCG下降快，住院时间短，患者成功保留了生育功能。
3.6 期待治疗
CSP确诊后应及时终止妊娠。Herman报道有1例CSP患者在严密监测下妊娠至35周，但因严重腹痛紧急行剖宫产术，术中产妇出现大出血切除子宫。Smith等[19]报道1例在16周时诊断CSP行期待治疗，患者20周时发生子宫破裂，急诊行剖宫产术及子宫切除术。
, 百拇医药
4 结论
近年来，随着剖宫产率的增加，剖宫产瘢痕妊娠发病率逐年增加，其发病确切机制目前还不完全清楚，但随着阴式B超技术的发展，CSP早期诊断及确诊率逐年增加。CSP的早期诊断及正确的治疗非常关键，如果漏诊或治疗不恰当会导致大出血甚至子宫切除等严重并发症。由于缺乏大样本的研究，目前关于CSP的治疗方案尚无统一定论，所以只能根据患者的具体病情采用恰当的个体化治疗，很难决定最佳的治疗方案。临床医生要加强对CSP的认识，对于高危人群加强筛查，以便早期明确诊断，选择及时、适当的治疗方法，避免不良后果的发生。
[参考文献]
[1]Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, et al. Fimt-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar[J]. Ultrasound Obstet Gyneeol,2003,21(3):220-227.
, 百拇医药
[2]Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al. Cesarean scar pregnancy:issues in management[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.
[3]任彤,赵俊,万希润,等.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及处理[J].现代妇产科进展,2007,16(6):433-436.
[4]Einenkel J, Stumpp P, Ksling S, et al. A misdiagnosed case of caesarean scar pregnancy[J]. Arch Gynecol Obstet,2005,271(2):178-181.
[5]Shih JC. Cesarean sear pregnancy:diagnosis with three-dimensional (3D) ultrasound and 3D power Doppler[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004,23(3):306-307.
, 百拇医药
[6]Maymon R,Halperin R, Mendlovic S, et al. Ectopic pregnancies in a caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication[J]. Hum Reprod Update, 2004,10(6):515-523.
[7]Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.
[8]Rotas MA, Haherman S, Levgur M.Cesarean sear cetopie pregnancies: etiology, diagnosis, and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.
[9]Fyhtra DL. Eetopic pregnancy within a cesarean scar: a review[J]. Obstet Gynecol Surv,2002,57(8):537-543.
[10]Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, et al.Ectopic pregnancies in caesarean scar: review of the medical aproach to an iatrogenic complication[J].Hum Reprod Update,2004,10(6):515-523., 百拇医药(王 玉)
随着介入治疗的发展，子宫动脉栓塞在CSP的治疗中起到非常重要的作用。UAE是经股动脉插管向子宫动脉内注射栓塞剂，可有效而且快速地止血，保留子宫、保留患者生育功能。UAE在CSP发生大出血时可以起到紧急治疗止血的作用，对于血HCG水平较高，绒毛活性强的病例，及早进行UAE可以迅速阻断血流，促使滋养细胞丧失活性，避免大出血及子宫切除的发生。其所采用的明胶海绵颗粒在术后7～21 d可被吸收，血管再通，可避免对正常盆腔器官的血供造成影响。在国内，1994年北京协和医院行第1例UAE保守治疗取得成功，近年来许多报道证实UAE治疗CSP具有确切疗效[14]。
动脉栓塞后及早进行刮宫术有利于缩短病程并防止术后出血。我院2010年5~8月收治的10例CSP患者在UAE术后3 d内于腹腔镜监测下行刮宫术，无一例出现大出血，术后复查血HCG，25～30 d恢复正常[15]。
, http://www.100md.com 3.3 刮宫术
CSP是刮宫的禁忌证，即使血HCG值很低、孕囊较小、绒毛种植较浅，直接行刮宫术也会导致严重子宫出血。因此，刮宫术只能在UAE或药物治疗后进行，而且，要求阴道出血少，血HCG值<100 IU/L，妊娠囊直径≤3 cm，距浆膜≥2 mm、彩超提示血流不丰富者，在B超或腹腔镜监测下进行。Arslan等在回顾性分析中发现，9例患者直接行刮宫术治疗CSP，有8例患者治疗失败且出现多种并发症。
3.4 宫腔镜手术
近几年宫腔镜下电切术治疗CSP逐渐发展，2005年，Wang等[16]首次报道6例患者行宫腔镜下电切妊娠囊治疗CSP，均获得成功，平均住院天数为1～2 d，平均手术时间为36 min，血HCG水平恢复快，平均出血量仅50 ml，Deans等[17]对比CSP治疗中行甲氨喋呤全身用药、甲氨喋呤妊娠囊内注射、宫腔镜下清除妊娠囊的治疗效果，证明宫腔镜手术安全，操作时间短，出血少，术后血HCG水平下降快，不影响下次妊娠。宫腔镜治疗CSP的成功率很高，但目前报道的病例较少，还不能肯定是否会发生严重并发症，如宫腔镜治疗失败患者发生大出血，随时准备开腹手术治疗。
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3.5 子宫瘢痕切除修补术
1978年，Larsen等首次采用开腹行子宫瘢痕切除修补术，术中将CSP组织切除，局部组织行缝合术，术后患者血HCG水平迅速下降，术中彻底清除绒毛组织的同时也使原有的微管道消失，大大降低了术后复发的概率。有学者认为切开子宫取出妊娠组织后重新修补子宫瘢痕是预防CSP再次发生的最好办法。近年来，随着腔镜技术的发展，开腹手术逐渐被腹腔镜手术所替代。2009年，Lee等[18]报道7例腹腔镜手术成功治疗CSP患者，证实腹腔镜手术操作时间短，出血少，血HCG下降快，住院时间短，患者成功保留了生育功能。
3.6 期待治疗
CSP确诊后应及时终止妊娠。Herman报道有1例CSP患者在严密监测下妊娠至35周，但因严重腹痛紧急行剖宫产术，术中产妇出现大出血切除子宫。Smith等[19]报道1例在16周时诊断CSP行期待治疗，患者20周时发生子宫破裂，急诊行剖宫产术及子宫切除术。
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4 结论
近年来，随着剖宫产率的增加，剖宫产瘢痕妊娠发病率逐年增加，其发病确切机制目前还不完全清楚，但随着阴式B超技术的发展，CSP早期诊断及确诊率逐年增加。CSP的早期诊断及正确的治疗非常关键，如果漏诊或治疗不恰当会导致大出血甚至子宫切除等严重并发症。由于缺乏大样本的研究，目前关于CSP的治疗方案尚无统一定论，所以只能根据患者的具体病情采用恰当的个体化治疗，很难决定最佳的治疗方案。临床医生要加强对CSP的认识，对于高危人群加强筛查，以便早期明确诊断，选择及时、适当的治疗方法，避免不良后果的发生。
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[4]Einenkel J, Stumpp P, Ksling S, et al. A misdiagnosed case of caesarean scar pregnancy[J]. Arch Gynecol Obstet,2005,271(2):178-181.
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[9]Fyhtra DL. Eetopic pregnancy within a cesarean scar: a review[J]. Obstet Gynecol Surv,2002,57(8):537-543.
[10]Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, et al.Ectopic pregnancies in caesarean scar: review of the medical aproach to an iatrogenic complication[J].Hum Reprod Update,2004,10(6):515-523., 百拇医药(王 玉)