子宫下段间断缝合防治完全性前置胎盘产后出血临床研究(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年7月～2011年2月我科收治的完全性前置胎盘患者41例，随机分为两组：观察组20例，其中，年龄24～39岁，孕周29+1～40+5周；对照组21例，其中，年龄26～37岁，孕周28+6～39+4周。两组年龄、孕次、产次、孕周、剖宫产史、胎盘附着情况等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 术前准备两组均开通两路静脉通道，备血，根据需要输血，备1号可吸收线2～3根，缩宫缩20 U。研究组备乳胶止血带1根，对照组备欣母沛(氨丁三醇卡前列腺素)250 μg，宫纱1条。
1.2.2 手术方法研究组适度下推膀胱，取子宫下段横切口，尽量避开胎盘破膜，无法避开胎盘者打洞，迅速娩出胎儿，宫体注射缩宫素20 U，必要时缩宫素20 U加入500 ml液体中持续静滴。按压宫底促使子宫收缩，适度牵拉脐带助胎盘娩出，遇胎盘粘连或植入无剥离征象者，行徒手剥离胎盘，尽量剥离出大部分胎盘后，将子宫提至腹壁切口外，双手按压子宫前后壁，暂时止血后钳夹宫腔残留组织，交替数次后，于胎盘剥离面出血明显处横行间断缝合，进针与出针跨度2～3 cm，穿透子宫壁全层，可由子宫表面进针穿透子宫黏膜层再于子宫表面出针，打结于子宫表面，也可由宫腔内进针穿透浆膜层于宫腔内出针，打结于宫腔内，在第1针上和(或)下间隔2～4 cm与之平行缝合第2、3针，如子宫下段宽可并列缝合两组，前后壁分别缝合。遇子宫下段菲薄或出血凶猛无法行上述缝合时，以乳胶止血带沿宫颈处紧束捆扎，如出血很快停止，表明结扎子宫动脉会有效，即在乳胶止血带处结扎子宫动脉下行支；对照组在胎盘剥离面大量出血时处采用按摩子宫、局部8字缝合、注射欣母沛、必要时宫腔填纱等常规方法止血，出血仍无法控制时行子宫次全切除术。
1.3 观察指标
手术出血量(用面积法10×10=10 ml、容积法加血色素下降程度10/L 450～500 ml等方法联合测量)、手术时间、输血率、输血量、子宫切除率，术后观察患者体温及切口愈合情况、晚期产后出血发生率、随访产后42～60 d子宫复旧情况等。
1.4 统计学处理
采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验。
2 结果
两组均无产妇死亡。观察组出血量300～2 000 ml，4例输血(2例因纠正贫血而输血者除外)，输血量800～1 600 ml，输血总量4 000 ml；对照组出血量200～4 000 ml，11例输血，输血量800～2 400 ml，输血总量18 000 ml，6例因难治性产后出血行子宫次全切除术(其中4例为凶险型前置胎盘)。两组手术情况见表2。两组术后均无长期发热、切口感染、晚期产后出血病例发生，产后42～60 d随访子宫复旧情况，观察组占95.00%(19/20)、对照组占93.33%(14/15)，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
前置胎盘是妊娠晚期产后出血的主要原因，而完全性前置胎盘出血早，出血量大，并且胎盘植入常发生在前置胎盘基础上，严重威胁母婴生命，是近年来产科急诊子宫切除的最重要手术指征[1]。国内也有报道产科急症子宫切除中，胎盘因素占51.61%[2]。前置胎盘之所以容易发生产后出血，是因为子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，即不能使附着于此处的胎盘完全剥离，又不能有效收缩压迫血窦止血，故常出血量多且难于控制[3]。要想有效控制前置胎盘产后出血，就必须设法使子宫下段肌组织紧缩在一起，使血窦关闭而有效止血[4-5]。子宫压迫缝合术便可发挥这样的作用，此术式是20世纪90年代后期兴起的用于产后出血治疗的一系列新方法。其中以B-Lynch缝合术和Cho缝合术为国内同行所熟知，且广泛应用[6-9]。
本研究认为Cho缝合术更适合前置胎盘、胎盘粘连剖宫产术中产后出血的止血。因为前置胎盘剖宫产时大量使用宫缩剂，使得子宫体收缩尚可，而子宫下段收缩较差，给予局部压迫缝合更简便实用，可以有效缩小子宫下段体积，达到关闭血窦压迫止血效果。而子宫下段8字缝合由于覆盖面积小，止血效果不理想；欣母沛作用时间短，价格昂贵，对于子宫下段胎盘剥离面的持续弥漫性出血，止血效果差；宫腔填纱虽然能暂时止血，但没有从根本上使子宫缩小，取宫纱时有发生再次大出血的可能。本文中对照组有1例取宫纱时发生再次大出血，难以控制，立即二次开腹行子宫次全切除术，而且作为宫腔异物的宫纱可以增加感染机会。髂内动脉结扎对医生技术要求较高而子宫动脉栓塞在术中大出血时实施有困难。相比之下，Cho缝合术简便实用，止血迅速，易于掌握。但是该缝合术有导致宫腔粘连的风险，子宫前后壁紧贴可能造成部分阻塞而影响恶露排出。受Cho缝合术的启发，本文采用子宫下段间断缝合法止血，取得较好效果。
子宫下段间断缝合法的特点是：每针的进针与出针之间跨度较大，为2～3 cm，贯穿子宫壁全层，各针之间间隔2～4 cm，相互平行，如此可以将子宫下段松弛的肌肉紧束在一起，压迫血窦，迅速止血；前后壁分别缝合，更加适应胎盘附着前后壁不对称的情况，也不易造成日后宫腔阻塞和粘连，不会影响恶露排出及子宫复旧。应用本缝合法止血时应注意：缝合前壁时要适度下推膀胱，缝合后壁时要以另一只手在相对的位置作指示，以防损伤周围组织器官；如遇子宫下段菲薄，无法实施缝合时要联合结扎子宫动脉等其他缝合方法止血。本文研究组有1例凶险型完全性前置胎盘，术前彩超检查因子宫下段菲薄，探不到子宫下段，无法测量其厚度，探及膀胱、子宫下段、胎盘已融为一体，胎盘由前壁延伸到后壁，提示胎盘植入。剖宫产术中见膀胱壁布满怒张血管网并粘连于子宫下段，徒手剥离胎盘，可见胎盘表浅植入，子宫前壁下段几乎消失，膀胱壁成为子宫下段，后壁给予间断缝合，出血不明显，前壁无法缝合出血不止，立即用止血带捆扎子宫下段下端，出血渐停止，在该处结扎双侧子宫动脉下行支，取下止血带，未再出血，保住了子宫。因此，本缝合法不能完全取代其他止血方法，遇特殊情况时应恰当联合其他止血缝合法，才能取得满意疗效。
[参考文献]
[1]丰有吉,沈铿.妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:113-116.
[2]Glarze S, Ekwalanga P, Roberts G, et al. Peripartum hysterectomy: 1999 to 2006 [J]. Obstet Gynecol,2008,111(3):732.
[3]刘燕.产科急症子宫切除术及其相关因素分析[J].中国妇幼保健,2006,21(18):2499-2500.
[4]张利珍,贺素明,张玲娜,等.剖宫产术中宫颈捆扎加正方形缝合预防中央性前置胎盘产后出血[J].中国现代手术学杂志,2010,14(3):216-218.
[5]潘云华,陈云彩 ......
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