硝酸银在国内临床中的应用及安全性评价(2)
王晓颖等[12]对收治的30例自发性气胸患者，术前让胸腔气逐渐排出，当肺压缩为15%时，注入1‰硝酸银液25～30 ml并引流，平均引流2～4 d。结果：全部患者肺全复张、憋喘等症状随之恢复，28例治愈。随访2～7年，29例未复发，1例11个月因用力过猛气胸复发行2次胸膜粘连治疗。说明自发性气胸特别是复发性气胸在外科治疗无指征的情况下，均采用胸膜粘连治疗，1‰硝酸银液治疗胸膜粘连疗效确切。
1.12 十二指肠球部溃疡
王玉环[13]对72例慢性十二指肠球部疡溃活动期的患者在内镜下喷洒1%硝酸银溶液(用色素染成淡蓝色)术后辅以常规药物治疗。近远期观察表明，患者胃部出血、呕吐消失，上腹部疼痛均明显减轻，症状消失率达91.7%。由于硝酸银可与胃酸发生反应，生成不溶于胃酸的白色凝乳状沉淀，而覆盖于溃疡表面而形成膜状保护层的作用，从而促进溃疡愈合，产生止血和收敛作用，且对健康组织无不良刺激，具有制备简便、价格低的优点，具有潜在的临床使用价值。
, http://www.100md.com
1.13 肾囊肿
刘宏志等[14]对患者行局麻后，在B超监视下，用穿刺针抽尽囊液，然后缓慢注入适量10%硝酸银，并反复抽吸，让硝酸银与囊壁充分接触后，迅速将硝酸银溶液全部抽出，并用生理盐水反复冲洗囊腔并回抽干净，视情况可重复操作。结果：19例单纯性囊肿经治疗后均消失或明显变小，4例多囊肾均经3～4次穿刺，每次穿刺2～4个囊肿，所穿囊肿3例消失，1例明显变小。部分患者在治疗中有轻度腰部胀痛，注射或出现低热(38~39℃)，经对症治疗后1～3 d均恢复正常。
1.14 膀胱炎
刘文[15]采用0.5%硝酸银膀胱内灌注，每周灌注1次，共12次，然后每2周灌注1次，共6次，6个月为1个疗程。23例全部随访9个月～2年。结果：治疗总有效率为83%。提示对病变局限、增生不严重，特别是滤泡水肿型、慢性炎症型及黏膜无显著改变型的腺性膀胱炎，采用膀胱内灌注0.5%硝酸银不失为一种有效的治疗方法。
, 百拇医药
1.15 乳糜尿
宋世德等[16]采用2%硝酸银肾盂灌注加同侧腹股沟区淋巴结与大隐静脉主干吻合方法治疗乳糜尿患者28例，术后3 d内尿乳糜试验转阴者8例，7 d转阴者17例，11 d转阴者3例。27例随访3～12年，复发3例，复发率为11%。腹股沟区淋巴静脉分流加硝酸银肾盂灌注是治疗乳糜尿简单、安全、有效的方法，适于基层医院开展。
1.16 新生儿脐炎肉芽肿
靳林红[17]为提高慢性脐炎形成肉芽肿的患儿的治疗效果，用止血钳钳夹肉芽肿，再联合使用硝酸银局部烧灼。结果：通过对60例新生儿科门诊就诊的慢性脐炎形成肉芽肿的患儿进行对照分析，对照组平均治愈时间为6.5 d，观察组平均治愈时间为4.1 d。提示钳夹合并硝酸银烧灼脐肉芽肿治疗，比单纯用硝酸银烧灼，能明显缩短治疗时间。该操作安全、易行，效果显著。
1.17 宫颈糜烂
, http://www.100md.com
杨荣秀等[18]将宫颈糜烂者分为治疗组(抗宫炎片+硝酸银)，对照组一(硝酸银)，对照组二(抗宫炎片)。硝酸银用法：用30%硝酸银烧灼糜烂面达到局部发黄白，盐水稀释后，局部涂金霉素油膏。结果：硝酸银组治疗有效率为100%，显效率为60%，均高于玉清抗宫炎片，显效率低于治疗组；不良反应方面，硝酸银组主要表现为上药期间阴道排液较多并伴有脱痂出血，尚需处理抗炎止血，而治疗组伴发术后阴道排液仅多于平时白带或伴少量阴道流血，无需处理。结果表明，抗宫炎片联合硝酸银治疗宫颈糜烂疗效确切，不良反应轻微。
1.18 戒烟
吴小兵等[19]利用Ag+与烟雾中所含某种物质结合产生一种特殊不愉快的味觉反应，使吸烟者对香烟产生反感而达到戒烟目的。对150例吸烟者用0.2%硝酸银溶液含漱，每日3次，想吸烟时加漱1次，连续2周。治疗期间随意愿可以吸烟。结果：完成治疗停药2周后根据吸烟欲望和主动吸烟量判定疗效，有效率达84.7%。
, 百拇医药
2 安全性评价
硝酸银可与蛋白质-SH结合生成蛋白银，而使蛋白质变性凝固，在接触面形成纤维膜，从而达到与腔内环境隔离，形成屏障，达到止痛和加速创面的收敛与愈合的作用，其作用强度与浓度和时间成正比。但创面所处环境不同，对其使用的疗效和安全性产生直接影响。
2.1 消化道及皮肤用药的安全性
范建国[20]指出，如误服硝酸银，可引起黏膜的腐蚀性溃疡以及腹痛、呕吐，并可出现呼吸困难、休克等全身反应。皮肤黏膜接触高浓度硝酸银，可发生溃疡及变色，长期接触银盐，可使皮肤发生蓝黑色的色素沉着，称为银质沉着症，齿龈及指甲亦可变色。
2.2 治疗乳糜尿引起死亡[1，21]
如果误穿，则可引起肾乳头坏死或硝酸银溶液逆流入血而发生肾衰和(或)毒性反应，甚至造成急性肾功能衰竭。因此，在灌注前认真做好必要的检查，灌注药物的浓度、量要准确，操作要规范，注药后应严密注视患者的生命体征，有无黄疸、尿量的变化，谨防溶血、肾衰的发生。如果囊肿与肾盂相通或是肾小盏扩张，则为禁忌证。
, 百拇医药
2.3 局部止血的安全性[22]
硝酸银在喉显微外科手术创面止血的预后评估认为，硝酸银组有效率明显低于肾上腺素组，可能与硝酸银的腐蚀作用使声带瘢痕形成增多有关。使用硝酸银在实际操作过程中会或多或少地超越创面本身的范围，造成创面深部及周边更多正常声带组织的损伤，进而形成更多的声带瘢痕。而肾上腺素仅有血管收缩功能，不会继发副损伤。肾上腺素较硝酸银更适宜喉显微外科手术创面止血。另外，利用硝酸银防止术后病变复发是否适用于所有声带病变还有待商榷。
2.4 角膜灼伤
1例男性患者误将20%硝酸银溶液滴入左眼，造成患眼剧痛、流泪、不能睁眼视物、视胃下降，左眼睑、睑结膜充血水肿，小片状灼伤，球结膜部分糜烂，水肿明显，部分尚有结痂，角膜上皮全部灼伤剥脱，荧光素染色(+)[23]。其直接原因系硝酸银对角膜的直接腐蚀损害所致。
2.5 面瘫
, http://www.100md.com
1例女性患者因分泌性中耳炎更换鼓膜置管时，医生将50%硝酸银误为2%丁卡因灌入右耳并行加压麻醉，麻醉发现后即用清水冲洗患耳，未给其他治疗，第3天患耳流水、流脓，听力下降，头晕伴右面瘫[24]。系高浓度的硝酸银对鼓膜、面神经、前庭器官及内耳听觉细胞的腐蚀损害所致。
硝酸银作为一种化学腐蚀剂，具有强大的创面腐蚀和防感染且不产生细菌耐药的特性而为临床使用，由于其损害程度与使用的浓度与作用时间密切相关，因此，在临床应用过程中要求根据不同部位采用不同药物浓度，而且操作要规范，严格掌握药物作用时间、范围等，以确保使用安全。
[参考文献]
[1] 刘星明,朱大元,邬旭明,等.硝酸银肾盂灌注致多器官功能衰竭死亡1例[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(4):189.
[2] 张艳蔚.硝酸银擦洗手术治疗沙眼938例临床疗效观察[J].哈尔滨医药,2008,28(6):21.
[3] 杨倩,魏萍.硝酸银液涂擦睑缘治疗睑缘炎86例疗效观察[J].武警医学,2000,11(11):669.
[4] 文小梅.50%硝酸银烧灼治疗小儿鼻出血30例体会[J].青海医药杂志,2003,33(8):25.
[5] 尹承江,董仲林,张鲁新.15%硝酸银局部应用治疗变应性鼻炎100例[J].山东医大基础医学院学报,2001,15(4):196., http://www.100md.com(程向东 黄凤姨 黄秋明)
1.12 十二指肠球部溃疡
王玉环[13]对72例慢性十二指肠球部疡溃活动期的患者在内镜下喷洒1%硝酸银溶液(用色素染成淡蓝色)术后辅以常规药物治疗。近远期观察表明，患者胃部出血、呕吐消失，上腹部疼痛均明显减轻，症状消失率达91.7%。由于硝酸银可与胃酸发生反应，生成不溶于胃酸的白色凝乳状沉淀，而覆盖于溃疡表面而形成膜状保护层的作用，从而促进溃疡愈合，产生止血和收敛作用，且对健康组织无不良刺激，具有制备简便、价格低的优点，具有潜在的临床使用价值。
, http://www.100md.com
1.13 肾囊肿
刘宏志等[14]对患者行局麻后，在B超监视下，用穿刺针抽尽囊液，然后缓慢注入适量10%硝酸银，并反复抽吸，让硝酸银与囊壁充分接触后，迅速将硝酸银溶液全部抽出，并用生理盐水反复冲洗囊腔并回抽干净，视情况可重复操作。结果：19例单纯性囊肿经治疗后均消失或明显变小，4例多囊肾均经3～4次穿刺，每次穿刺2～4个囊肿，所穿囊肿3例消失，1例明显变小。部分患者在治疗中有轻度腰部胀痛，注射或出现低热(38~39℃)，经对症治疗后1～3 d均恢复正常。
1.14 膀胱炎
刘文[15]采用0.5%硝酸银膀胱内灌注，每周灌注1次，共12次，然后每2周灌注1次，共6次，6个月为1个疗程。23例全部随访9个月～2年。结果：治疗总有效率为83%。提示对病变局限、增生不严重，特别是滤泡水肿型、慢性炎症型及黏膜无显著改变型的腺性膀胱炎，采用膀胱内灌注0.5%硝酸银不失为一种有效的治疗方法。
, 百拇医药
1.15 乳糜尿
宋世德等[16]采用2%硝酸银肾盂灌注加同侧腹股沟区淋巴结与大隐静脉主干吻合方法治疗乳糜尿患者28例，术后3 d内尿乳糜试验转阴者8例，7 d转阴者17例，11 d转阴者3例。27例随访3～12年，复发3例，复发率为11%。腹股沟区淋巴静脉分流加硝酸银肾盂灌注是治疗乳糜尿简单、安全、有效的方法，适于基层医院开展。
1.16 新生儿脐炎肉芽肿
靳林红[17]为提高慢性脐炎形成肉芽肿的患儿的治疗效果，用止血钳钳夹肉芽肿，再联合使用硝酸银局部烧灼。结果：通过对60例新生儿科门诊就诊的慢性脐炎形成肉芽肿的患儿进行对照分析，对照组平均治愈时间为6.5 d，观察组平均治愈时间为4.1 d。提示钳夹合并硝酸银烧灼脐肉芽肿治疗，比单纯用硝酸银烧灼，能明显缩短治疗时间。该操作安全、易行，效果显著。
1.17 宫颈糜烂
, http://www.100md.com
杨荣秀等[18]将宫颈糜烂者分为治疗组(抗宫炎片+硝酸银)，对照组一(硝酸银)，对照组二(抗宫炎片)。硝酸银用法：用30%硝酸银烧灼糜烂面达到局部发黄白，盐水稀释后，局部涂金霉素油膏。结果：硝酸银组治疗有效率为100%，显效率为60%，均高于玉清抗宫炎片，显效率低于治疗组；不良反应方面，硝酸银组主要表现为上药期间阴道排液较多并伴有脱痂出血，尚需处理抗炎止血，而治疗组伴发术后阴道排液仅多于平时白带或伴少量阴道流血，无需处理。结果表明，抗宫炎片联合硝酸银治疗宫颈糜烂疗效确切，不良反应轻微。
1.18 戒烟
吴小兵等[19]利用Ag+与烟雾中所含某种物质结合产生一种特殊不愉快的味觉反应，使吸烟者对香烟产生反感而达到戒烟目的。对150例吸烟者用0.2%硝酸银溶液含漱，每日3次，想吸烟时加漱1次，连续2周。治疗期间随意愿可以吸烟。结果：完成治疗停药2周后根据吸烟欲望和主动吸烟量判定疗效，有效率达84.7%。
, 百拇医药
2 安全性评价
硝酸银可与蛋白质-SH结合生成蛋白银，而使蛋白质变性凝固，在接触面形成纤维膜，从而达到与腔内环境隔离，形成屏障，达到止痛和加速创面的收敛与愈合的作用，其作用强度与浓度和时间成正比。但创面所处环境不同，对其使用的疗效和安全性产生直接影响。
2.1 消化道及皮肤用药的安全性
范建国[20]指出，如误服硝酸银，可引起黏膜的腐蚀性溃疡以及腹痛、呕吐，并可出现呼吸困难、休克等全身反应。皮肤黏膜接触高浓度硝酸银，可发生溃疡及变色，长期接触银盐，可使皮肤发生蓝黑色的色素沉着，称为银质沉着症，齿龈及指甲亦可变色。
2.2 治疗乳糜尿引起死亡[1，21]
如果误穿，则可引起肾乳头坏死或硝酸银溶液逆流入血而发生肾衰和(或)毒性反应，甚至造成急性肾功能衰竭。因此，在灌注前认真做好必要的检查，灌注药物的浓度、量要准确，操作要规范，注药后应严密注视患者的生命体征，有无黄疸、尿量的变化，谨防溶血、肾衰的发生。如果囊肿与肾盂相通或是肾小盏扩张，则为禁忌证。
, 百拇医药
2.3 局部止血的安全性[22]
硝酸银在喉显微外科手术创面止血的预后评估认为，硝酸银组有效率明显低于肾上腺素组，可能与硝酸银的腐蚀作用使声带瘢痕形成增多有关。使用硝酸银在实际操作过程中会或多或少地超越创面本身的范围，造成创面深部及周边更多正常声带组织的损伤，进而形成更多的声带瘢痕。而肾上腺素仅有血管收缩功能，不会继发副损伤。肾上腺素较硝酸银更适宜喉显微外科手术创面止血。另外，利用硝酸银防止术后病变复发是否适用于所有声带病变还有待商榷。
2.4 角膜灼伤
1例男性患者误将20%硝酸银溶液滴入左眼，造成患眼剧痛、流泪、不能睁眼视物、视胃下降，左眼睑、睑结膜充血水肿，小片状灼伤，球结膜部分糜烂，水肿明显，部分尚有结痂，角膜上皮全部灼伤剥脱，荧光素染色(+)[23]。其直接原因系硝酸银对角膜的直接腐蚀损害所致。
2.5 面瘫
, http://www.100md.com
1例女性患者因分泌性中耳炎更换鼓膜置管时，医生将50%硝酸银误为2%丁卡因灌入右耳并行加压麻醉，麻醉发现后即用清水冲洗患耳，未给其他治疗，第3天患耳流水、流脓，听力下降，头晕伴右面瘫[24]。系高浓度的硝酸银对鼓膜、面神经、前庭器官及内耳听觉细胞的腐蚀损害所致。
硝酸银作为一种化学腐蚀剂，具有强大的创面腐蚀和防感染且不产生细菌耐药的特性而为临床使用，由于其损害程度与使用的浓度与作用时间密切相关，因此，在临床应用过程中要求根据不同部位采用不同药物浓度，而且操作要规范，严格掌握药物作用时间、范围等，以确保使用安全。
[参考文献]
[1] 刘星明,朱大元,邬旭明,等.硝酸银肾盂灌注致多器官功能衰竭死亡1例[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(4):189.
[2] 张艳蔚.硝酸银擦洗手术治疗沙眼938例临床疗效观察[J].哈尔滨医药,2008,28(6):21.
[3] 杨倩,魏萍.硝酸银液涂擦睑缘治疗睑缘炎86例疗效观察[J].武警医学,2000,11(11):669.
[4] 文小梅.50%硝酸银烧灼治疗小儿鼻出血30例体会[J].青海医药杂志,2003,33(8):25.
[5] 尹承江,董仲林,张鲁新.15%硝酸银局部应用治疗变应性鼻炎100例[J].山东医大基础医学院学报,2001,15(4):196., http://www.100md.com(程向东 黄凤姨 黄秋明)