重度腰椎滑脱脊柱序列功能重建的前瞻性研究(2)
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患者取俯卧位，行全身麻醉，取后正中切口，切开暴露滑移椎体(图1-a~b)，去除覆盖滑移椎体的骨障碍及软组织瘢痕，X线透视下植入2~3对椎弓根螺钉固定(图1-c)，神经根管扩大后将头部圆盾的椎间融合器插入椎间隙，注意融合器的插入深度，以下椎为支撑撬拨滑移椎体(图1-d)，钛板连接固定装置，锁定下方螺帽，滑移椎体的固定板处于可移动状态(图1-e)，缓慢撑开两螺钉，同时撬拨滑移椎体(图1-f)，至椎体恢复正常序列(图1-g)，最后锁紧螺帽，椎间隙植入cage(图1-h)，横突间植入之前切除的椎板骨块。见图1。术后2 d内拔除引流管，给予抗生素预防感染3 d，术后第2天可进行主动或被动下肢功能锻炼，但是严禁患者弯腰。患者出院后定期随访，行腰椎X线检查，观察有无断钉、脱钉情况，了解椎间融合情况。
1.3 术后观察指标
手术前后对患者进行站立位X线检查，测量腰椎前凸角[LL，正常值(42±5)°]、骶骨倾斜角[SS，正常值(40±4)°]、骨盆倾斜角改变[PT，正常值(12±3)°]。采用视觉模拟评分(VAS)评价患者疼痛情况，分为无痛(0分)、轻度疼痛(1~3分)、重度疼痛(4~6分)、重度疼痛(7~10分)。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，多组间比较采用F检验，两组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组全部患者术后随访1~3年，平均2.6年，31例患者中，26例完成解剖复位，5例由Ⅳ度滑脱复位至Ⅰ度(图2)。全部患者术后椎间植骨融合良好，2例患者术后出现短暂神根性疼痛，术后随访1例患者出现螺钉断裂。
a：术前X线正位片显示L5~S1高密度；b：术前X线侧位片L5~S1 Ⅳ度滑脱；c：腰椎核磁显示L5~S1椎间盘突出；d：术后半年正位X线片；e：术后半年侧位X线片显示腰椎前凸角减小，滑脱复位至Ⅰ度，椎体高度恢复(a~e为同一女性患者，52岁)
图2 患者脊柱序列重建前后X线片
全部患者术后疼痛明显缓解，术后1年、2年、3年VAS评分[(0.8±0.2)、(0.9±0.1)、(1.0±0.1)分]较术前[(7.8±0.5)分]明显降低，差异有统计学意义(F=12.17，P<0.05)。
全部患者复位良好，LL、SS、PT均较术前改善，恢复或接近正常值，前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3 讨论
腰椎滑脱是指因椎体间连接异常发生的上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移。腰椎滑脱一般为前滑脱。后滑脱好发于腰5和腰4椎体，约占95%，其中腰5椎体发生率为82%~90%[2]。腰椎滑脱的发病原因包括先天性与后天性，先天原因主要是腰骶段发育不良与峡部缺陷。后天原因多为过度的机械应力，包括搬运重物、举重、体育训练、外伤等。高度发育不良引起的椎体滑脱部位分可导致硬脊膜与神经根粘连[3]，影响神经功能，治疗的主要目的是缓解神经根压力。
对于重度腰椎滑脱，椎间隙高度丢失，马尾或神经根受压，引起患者疼痛并影响运动功能，因此笔者认为，重度腰椎滑脱的治疗首先应缓解神经根压力，进行椎管尤其是神经根管的彻底减压[4]。减压后清除椎间骨性障碍及软组织瘢痕，破坏了椎间局部稳定性，但同时也为椎体复位提供了空间和条件。椎体复位既可以解除重度腰椎滑脱患者矢状径减小引起的神经根管狭窄，又可以重建脊柱序列，基本恢复其生理功能，但是椎体复位需要较强的固定以防止椎体滑脱的进展，保证椎管减压的效果[5]。
临床经验表明椎间隙植入骨块或骨粒，由于其增重能力较差，术后易出现椎间高度丢失、塌陷形成假关节等[6-7]，并且塌陷会引起内植物剪切应力增加，导致螺钉断裂。Cage植入具有较高的机械强度和稳定性，可维持椎间隙高度，正常传导脊柱应力，并能为植骨融合提供一个较稳定的环境，此外最重要的是可以增加椎间孔长度，利于神经根减压(图2)。
在正常的解剖位置中，骶骨倾斜角决定骶骨在矢状位的方向，直立时人体为维持平衡腰椎前凸角会随着骶骨前倾角的增加而增加。人体站立时骶骨平台承重较大，但骶骨平台本身处于倾斜位置，因此椎间盘受到的剪切应力更大，发生滑脱的可能性较大。因此各种腰骶部的角度参数为判断病情，术中调整钢板弧度，重建脊柱的生理序列提供了更为直接的依据。本文31例患者治疗后腰椎前凸角、骶骨倾斜角、骨盆倾斜角均较治疗改善达到或接近正常角度。尤其是腰椎前凸角的减小，随之骶骨倾斜角减小，最终引起滑脱界面的剪切应力减小，利于滑椎稳定和恢复。
[参考文献]
[l] Harry N, Herkowitz, Gordon RB, et al. The lumbar spine [M]. Lippincott Williams&Wilkins,2004:598-603.
[2] 刘清毅,黄南翔,林宏,等.椎弓根螺钉复位内固定、后路椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症[J].四川医学,2010,31(5):598-599.
[3] Ruf M, Koch H, Melcher RP, et al. Anatomic reduction and monosegmen-
tal fusion in high-grade developmental spondylolisthesis [J] ......
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