经膈肌与经胸食管癌手术疗效比较的Meta分析(2)
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2.2 手术疗效
经胸路径理论上是更彻底的肿瘤手术，它能够直视下显露胸部食管，允许达到距离肿瘤更远的切缘及更广泛的淋巴清扫。然而胸腹联合切口的效果可能会因呼吸循环功能受影响而无法实施，尤其是并存肺疾病或心脏疾病的患者，另一个缺点为胸内吻合口瘘将导致灾难性后果，包括纵隔炎、脓胸，甚至死亡。三切口术式的改进有效地消除了胸内胃食管吻合的潜在并发症。
现在经验丰富的胸外科中心，胸食管癌切除的围术期死亡率在1.4%~9.0%[6-12]。报道的经胸食管癌切除患者的五年生存率大约为25%。这些报道包括采用不同手术方案不同数量的鳞状细胞癌及腺癌患者，其中对一些患者进行了辅助性治疗。
2 经膈肌食管癌切除术
2.1 手术方法
Turner 于1933年首先采用经膈肌食管癌切除治疗食管癌。在随后的几十年，由于全身麻醉的应用使得经胸手术路径更受偏爱，经膈肌手术因而未被常规采用。1978年，Orringer报道了最初的系列经膈肌钝性食管癌切除术，激起了外科同行们对该术式的兴趣。随着食管癌远端腺癌发病率的增加，这种容易通过膈肌裂孔完成的术式受到了外科医生的青睐。
腹部手术部分与所述的经胸路径相同，游离胃、切开幽门肌、空肠造瘘，电刀切开右侧膈肌脚进入纵隔，在直视下解剖远端及食管中三分之一段。沿左胸锁乳突肌前缘作颈部切口，暴露颈部食管。解剖颈部食管周围至胸廓入口以下，继续钝性解剖进入上纵隔，游离胸段食管上部，注意勿损伤位于气管食管沟内的喉返神经。剩下的隆突上水平的食管部分可通过食管裂孔钝性解剖完成。然后切断颈段食管，胃及连带的胸段食管通过腹部切口送达，如前所述用线性闭合器制作管状胃。管状胃通过纵隔后送到颈部切口，行食管胃吻合。虽然结肠和游离小肠袢也可以作为替代食管，但是大多数外科医生都认为食管癌切除后胃是最理想的替代[13-14]。
2.2 手术疗效
报道的经膈食管癌切除术后死亡率倾向于较经胸手术轻微下降，介于1.0%~7.5%[17-20]，而5年生存率大约25%，与经胸手术大体相当。Orringer等[21]报道了关于经膈食管癌切除术的大量经验，他们最近的报道包括2007年1 525例被诊断食管癌的患者，72%的患者所患为腺癌，其中38%的患者接受了新辅助化疗，5年生存率为29%。这些患者中，最近的一组944名患者的住院期间死亡率为1%，吻合口瘘发生率为9%，喉返神经损伤发生率为2%。这些结果与其他外科机构关于经膈食管癌切除术的报道相近。
3 关于经膈肌与经胸行食管癌切除术疗效比较的研究
3.1 两种手术方案疗效的Meta分析
Rindani等[15]所作的Meta分析中包括自1986~1996年44个系列几乎5 500例患者(表1)。他的统计分析是描述性的，而不是基于这些系列的本质，仅包括一个短期随访的小样本前瞻性随机试验。两组术后呼吸、循环并发症几乎一样，经膈组吻合口瘘及喉返神经损伤发生率较高，经膈组患者30天内死亡率是6.3%，经胸组患者的死亡率是9.5%，但是两组患者的5年生存率相当。
Hulscher等[16]所作的Meta分析中包括自1990~1999年55个系列研究超过7 527例的患者(表1)。6个是前瞻性对照研究，其中3个是随机的，所有研究的样本量均相对较小。这3个研究均不能证明在发病率、死亡率或长期生存率方面有显著差异[22-24]，对50个研究进行分析后提示总体发病率无显著性差异。经胸手术的失血量较多，肺部并发症、乳糜漏(2.4% vs 1.4%)和切口感染(27.7% vs 4.3%)风险较高。与前面的Meta分析相似，经膈肌食管癌切除的吻合口瘘及喉返神经损伤发生率较高。经胸手术患者ICU及普通病房住院日较长，住院期间死亡率也明显较高，而两者5年生存率无显著性差异。
一种手术方案是否优于另一种方案在外科医生中仍存在明显的争议。上述病例缺乏可比性，不能得出肿瘤治疗结果或术后发病率及死亡率上哪种手术方案有绝对的优势。
上述两个Meta分析通过对多个病例关于经膈肌与经胸行食管癌切除术比较的研究，论述了这个问题[15-16]。包括这些Meta分析在内的大多数研究都是回顾性的，其在手术技术的运用上及辅助治疗放满存在不一致性。然而上述两种手术方案结果非常相近。
表1 经胸与经膈手术比较的Meta分析
3.2 关于两种手术方案比较的四组随机试验(表2)
其中三个试验，包括了前文所述的Meta分析，均不能得出确定的结论，限于每个试验的样本量都非常小，报道的两种手术方案结果比较无显著性差异[21-23]。Hulscher等[25]于2002年报道的第四组随机试验，提供了关于这个争议问题的Ⅰ级证据。220位患者被分入经膈肌手术组或颈部吻合的经胸手术组，经胸食管癌切除术过程包括切除胸导管、奇静脉、同侧胸膜和纵隔内食管周围组织，包括正规淋巴结清扫。经膈肌食管癌切除比经胸手术时间短(3.5 h vs 6.0 h)，术中失血较少(1.0 L vs 1.9 L)。围术期发病率较小(肺部并发症，27% vs 57%；乳糜瘘2% vs 10%)，机械通气、ICU住院时间及普通病房住院时间较短，然而两组患者住院期间死亡率无显著性差异(经胸组：4%；经膈肌组：2%)。虽然期望经胸手术有利于提高生存率，但是长期随访后发现，两组患者5年生存率无显著性差异(经胸组：36%；经膈肌组：34%)。经胸组中的个别亚组中有明显优势，1~8枚淋巴结阳性的患者无病生存率较高(64% vs 23%)，肿瘤发生于食管远端的患者生存率较高(51% vs 37%)，差异无统计学意义[26]。然而，第3期研究没能充分对这些亚组进行分析描述。
3.3 研究结果及分析结论
最近有一个根据监督、流行病学和结局预测等医疗保险关联的1992~2002年的数据[27]获得大样本的研究报道，发现经膈肌手术死亡率较低(6.7% vs 13.1%)。虽然观察发现经膈肌食管癌切除术后5年生存率较高，但是调整肿瘤分期、患者及提供的因素后，5年生存率无显著差异。
这些数据表明，围术期和肿瘤治疗结果没有因食管癌切除的手术方案受到明显影响。两者中的任何手术方案在有经验的外科医生手中都能获得可以接受的效果。
4 小结
理论上讲，外科医生和医院应当具有上述治疗食管癌的两种手术技能。一些患者或许能从其中一种手术方案获益。对于高龄或高危外科患者，他们的围术期康复比普通患者更为重要，经膈肌手术可能更有利。有证据(虽然不是Ⅰ级证据)表明 ......
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