氟比洛芬酯注射液联合芬太尼静脉输注用于术后镇痛的临床观察(2)
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1.3 评估指标
1.3.1 视觉模拟评分 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对各时间点疼痛程度进行评分。
1.3.2 镇痛评分 分别对各时间点患者镇痛状态进行评分[5]，评价其镇痛效果(0代表无疼痛，10代表最剧烈的疼痛)，0～2分为优，3～5分为良，>5分为镇痛不满意。3～5分者暂不予处理，继续观察镇痛效果，>5分者给予肌内注射哌替啶50 mg。
1.4 观察项目
分别于术后1、3、6、12、18、24 h观察并记录患者手术时间、术中出血量、尿量、术后渗血量以及术后有无恶心、呕吐、皮肤瘙痒、眩晕、视物模糊、低血压、出汗、嗜睡、呼吸抑制等不良反应。
1.5 统计学方法
统计学处理使用SPSS 13.0软件，计量数据以均数±标准差(x±s)表示，采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、术中出血量、尿量、术后渗血量比较
A组手术时间(154±45)min，术中失血量(648±134)ml，术中尿量(392±56)ml，术后渗血量(192±38)ml；B组手术时间(163±37)min，术中失血量(635±111)ml，术中尿量(430±43)ml，术后渗血量(196±34)ml。两组患者手术时间、术中出血量、尿量和术后渗血量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。
2.2 两组术后疼痛VAS评分比较
术后1、3、6、12 h B组镇痛VAS评分低于A组(P<0.01或P<0.05)，18 h后两组镇痛评分差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组术后疼痛VAS评分(x±s，分)
注：与A组比较，*P<0.05，**P<0.01
2.3 两组术后镇痛过程中不良反应发生情况比较
两组患者术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒、眩晕、视物模糊、出汗、嗜睡等发生例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，未见体位性低血压、呼吸抑制患者。对脊柱手术患者常规留置导尿管，故未观察到尿潴留患者。见表2。
2.4 其他
两组镇痛优良率相比，A组优良率为64%，B组为96%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。在术后1～12 h内，A组有18例需肌注哌替啶来缓解疼痛，B组仅2例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
术后疼痛是一种因组织损伤而产生的痛苦感觉，可导致一系列有害的急慢性后果，如心率增快、血压升高、心肌氧耗量增加、呼吸急促、痰液不易咳出、增加肺炎肺不张发生率、 合成代谢性激素分泌降低、凝血功能增强易导致血栓形成、抑制胃肠道蠕动、尿潴留等。未得到控制的术后痛会强化某些围术期病理、生理反应，增加患者的病死率和病残率。因此，良好的术后镇痛能够减轻患者痛苦，促进病情恢复，降低术后并发症发生率。
术后持续静脉输注阿片类镇痛药是常用的一种镇痛方式，但笔者在临床工作中发现，术后持续静脉输注芬太尼15 μg/h用于术后镇痛，较多患者镇痛不满意(VAS评分>5分)，需辅助阿片类药物来达到较好的镇痛效果，不良反应发生率也随之升高。阿片类药物用于术后镇痛效果确切，但容易引起恶心、呕吐、皮肤瘙痒、便秘、尿潴留、体位性低血压、出汗、眩晕、视物模糊、嗜睡、呼吸抑制等不良反应。术前静脉注射氟比洛芬酯注射液1 mg/kg的患者，获得了较佳的镇痛效果，表明氟比洛芬酯注射液增强了小剂量芬太尼的镇痛效果，可减少阿片类药物的用量，降低了不良反应发生率。
非甾体类抗炎镇痛药物可产生有效的术后镇痛作用，降低对阿片类药物的需求量和副作用，促进患者康复[3-4]。其主要的共同作用机制是在花生四烯酸(arachidonic acid，AA)级联反应中抑制环氧化物酶(cyclo-oxygense，COX)，从而减少前列腺素(prostaglandin，PG)的生物合成，而PG被认为是一种引起疼痛和炎症反应的物质，COX有COX-1和COX-2两种同工酶，COX-1为结构型，主要存在于血管、胃、肾等组织中，参与血管舒缩、血小板聚集、胃黏膜血流、胃黏液分泌、肾功能等调节；COX-2为诱导型，可催化花生四烯酸生成PG，引起疼痛[6]。传统的非甾体药物对环氧化酶无选择性抑制，抑制COX-1常涉及临床常见的不良反应，如抑制血小板聚集，胃肠道出血，诱发支气管痉挛等副作用；抑制COX-2可产生解热、镇痛、抗炎作用[6]，但过度抑制COX-2可导致心脑血管风险、肾毒性、骨愈合延迟、肠瘘等严重不良反应。氟比洛芬酯注射液临床上常用于疼痛或炎症疾病的治疗[7]，它可均衡抑制COX-1和COX-2，实现均衡镇痛，避免过度抑制COX-2引起的不良反应，静脉给药不通过胃肠道可降低胃肠道并发症的发生率，即使采用超过治疗剂量的药物，对血小板的抑制作用也很轻[8]。作为阿片类药物镇痛的辅助剂可增强术后镇痛效果，将阿片类药物的需求量降低30%～50%，避免阿片类药物过量引起的中枢性呼吸抑制及其他相关并发症，增加患者满意度。氟比洛芬酯注射液由脂微球(以脂肪油为基质并被磷脂膜包封微粒体分散系，平均粒径200 nm)及其所包裹的氟比洛芬酯组成[9]。它有很多优点：①靶向作用，药物进入体内靶向分布到手术创伤、肿瘤部位及血管损伤部位，具有靶向治疗作用[10-12]，无明显全身副作用，实现靶向镇痛；②控制药物释放，起效快(10～15 min)，疗效持久(8～12 h)；③可升高痛阈，降低神经末梢痛觉传导，减轻中枢敏化，实现超前镇痛；④代谢产物无活性，尿中排泄率为100%，反复给药无蓄积。氟比洛芬酯注射液静脉给药后，脂微球释放氟比洛芬酯，后者通过羧基酯酶水解成其活性代谢产物氟比洛芬，抑制PG合成，发挥镇痛效应。用于术后镇痛，没有中枢抑制作用[13]，不影响处于麻醉状态患者的苏醒，可在术前、术中或术后立即使用。但对消化性溃疡/出血或既往曾复发消化性溃疡/出血、严重肝肾功能不全、血液系统功能障碍、重度心力衰竭、高血压患者，静脉输注氟比洛芬酯仍需谨慎。
[参考文献]
[1] Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome [J]. AM J Surg,2002,(183):630.
[2] Jin F, Chung F. Multimodal analgesia for postoperative pain control [J]. J Clin Anesth,2001,(13):524.
[3] Crews JC. Multimodal pain management strategies for of fice based and ambulatory procedures [J]. JAMA,2002,(288):629.
[4] White PF. The role of non-opioid analgesic techniques in the management of pain after ambulatory surgery [J] ......
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