健康教育路径表在肿瘤化疗患者中的应用及效果(2)
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参见附件(2650KB，3页)。
1.2 方法
1.2.1 对照组
采用常规健康指导，由责任护士在患者入院、住院、出院时给予健康教育，其他时间进行随机健康教育。
1.2.2 实验组
除进行常规健康指导外，采用健康教育路径表进行健康指导。三阶段中个体心理干预均采取以下方式进行：科室固定排班，每天下午由专人(肿瘤科工作5年以上主管护师)按照健康教育路径表在患者化疗的前、中、后期进行个体指导，主要涉及心理干预、健康教育、静脉炎的预防及处理等内容。见表1。
1.2.2.1 化疗前 ①给予心理上干预和支持。对新入院的患者，详细介绍环境、主管医生和护士，提供有关医院常规、治疗、护理等各方面的信息，向其介绍同病种疗效好的患者，使病友之间能互相鼓励、交流，使患者消除担心和恐惧，增强信心，面对现实积极配合治疗。②给患者讲解化疗对其疾病治疗的重要性及必要性，向患者及家属解释化疗可能发生的并发症和持续的时间，掌握预防和应对并发症的方法。③患者化疗前饮食营养要求是增强体质，增加营养。因此食疗应以补为原则，注意患者消化能力，改善患者口味。④讲解化疗静脉选择及穿刺工具的作用和意义，指导患者尽量选择留置针或外周中心静脉导管(PICC)置管，不要使用普通钢针。
1.2.2.2 化疗中 ①继续给予心理上的干预和支持。鼓励患者与他人共同分担问题，指导患者家属多关心患者，让患者家属了解他们在患者心目中的重要地位。尽可能降低患者的经济负担，尤其是有些经济特别困难患者，使其能更多的感受人间真情。②让患者积极乐观面对化疗产生的各种毒副反应，学会运用心理暗示自我调节，必要时运用药物将毒性反应降至最低。③化疗期间合理安排用餐的时间和量，食物尽量多样化，讲究对症饮食，如接受化疗前1 h避免进食；胃肠道反应较重患者少量多餐，食物以流质或半流质为主；骨髓抑制者以高蛋白、补气及补血食物为主。④指导患者自我观察和保护血管，掌握预防渗漏和静脉炎发生的方法等。
1.2.2.3 化疗后 ①持续心理干预和支持。进行化疗后和出院后的自我护理，包括生活规律、劳逸结合、预防感染、定期复诊等。②毒性反应严重者，对症进行药物干预，并让同病种患者相互交流经验、相互鼓励，依靠群体抗癌的作用让患者顺利度过反应期；脱发严重者，告知不必紧张，治疗结束后就会重新长出，暂时可戴假发或头巾。③化疗后延迟2 h进食，进食量以少量多餐，逐渐增加每餐食量，食物以开胃、增加食欲为主，进食清淡、少油腻软食，了解出院后饮食原则的重要性。④患者及家属掌握正确按压穿刺点的时间和方法：用大鱼际部位按压穿刺点5～7 min[3]。出现静脉炎者，行药物处理，指导患者及家属学会静脉炎的外敷用药和常规护理。
1.3 观察指标及疗效评定标准
1.3.1 心理反应
采用Zung焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)[4]分别于化疗干预前及干预1周后对患者进行1次评分。SAS、SDS各20项问题，根据每项问题所表现的症状和出现的频率，采用Likert 4级评分，即“没有”1分，“小部分时间有”2分，“相当多时间有”3分，“绝大部分时间或者全部时间有”4分，最后计算20项问题的总得分。最高分为80分，≥50分为阳性。所有调查问卷经调查人员详细解释后，能理解者由被调查者自行填写，文盲患者口述答案调查人员记录。问卷当场发放，当场收回。回收率为100%。
1.3.2 静脉反应
由责任护士每日观察并评估静脉情况，观察组化疗过程，由专人每天对血管进行评估，有计划地更换注射部位，用PICC置管和静脉留置针进行输液；对照组除特殊化疗药物必须使用留置针外，由患者自己选择穿刺针类型，并随机由当班责任护士穿刺。PICC均于24 h后更换贴膜，以后每周更换1次。如发现穿刺部位渗血、渗液，贴膜卷边或脱落应及时更换，更换时严格无菌操作。留置针均在输注化疗药当天拔除，输注营养液期间保留3～5 d，如发现红、肿、痛时立即拔除更换，贴膜按需要更换。治疗期间详细记录静脉走向及局部皮肤情况。④在入院和出院当日分别发放医院不记名式患者满意度问卷调查表。
静脉炎的诊断标准依据美国静脉输液护理学会关于静脉炎判定标准[5]。①0级：没有症状；②Ⅰ级：穿刺点疼痛、红(肿)，静脉无条索状改变，未触及硬结；③Ⅱ级：穿刺点疼痛、红(肿)，静脉有条索状改变，未触及硬结；④Ⅲ级：穿刺点疼痛、红肿，静脉有条索状改变，可触及硬结。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0软件处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后焦虑、抑郁水平比较
两组治疗前的焦虑、抑郁水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经过治疗和护理后，实验组焦虑、抑郁水平显著低于对照组，尤其是焦虑水平，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.2 两组发生静脉反应情况比较
实验组静脉炎发生率与对照组比较，差异有高度统计学意义(χ2=16.13，P<0.01)。见表3。
2.3 两组患者满意度比较
对照组患者在入院和出院时的满意度分别为69.77%和76.74%，实验组患者在入院和出院时的满意度分别为67.44%和95.35%。两组入院时满意度比较，差异无统计学意义(χ2=0.054，P>0.05)；出院时满意度比较，差异有统计学意义(χ2=6.20，P<0.05)。
3 讨论
3.1 健康教育路径表有效减轻了患者的焦虑、抑郁症状
肿瘤患者患病后一旦被告知病情，其心理反应大多分为6个时期(体验期、怀疑期、恐惧期、幻想期、绝望期、平静期)。心理因素不仅在肿瘤发病原因中占据着重要的作用，在肿瘤治疗和康复期的各个阶段都极大地影响着治疗效果。实际工作中，笔者采用健康教育路径表对患者分阶段实施健康指导，并使用SAS、SDS自评量表在患者化疗前后进行调查分析，结果显示：两组患者干预后SAS、SDS比较，差异均有统计学意义(均P<0.05),说明我科采用健康教育路径表对患者实施健康指导是有效的。
3.2 健康教育路径表有效地预防化疗期间静脉炎的发生
运用健康教育路径表由专业人员规范的操作和有计划的选择输液工具和血管[5]，不仅可以有效地预防静脉炎的发生，更保证了治疗的顺利性、药物计量的准确性，保护了患者的血管，减轻了患者的痛苦。
3.3 健康教育路径表提升了护理人员的语言艺术，巩固了相关专业技术知识
健康教育路径表的制订和实施是有计划且具有可行性的，更是不断总结和修正的循环过程，在健康教育路径中护士起着非常重要的作用[2]。护理人员在进行心理疏导和健康教育的同时，要具备丰富的临床专业知识和灵活的沟通技巧，还要懂得一定的心理学、伦理学和社会学等知识，这不仅需要时间的积累，更需要在日常生活中不断的钻研和磨练，这样工作起来才能游刃有余，使护理效果事倍功半。
3.4 健康教育路径表提高了患者的自我护理能力 ......
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