内蒙古高氟地区血清维生素D和2型糖尿病的相关性探讨(2)
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本研究均选择本地居住10年以上居民，排除肝、肾、甲状腺及甲状旁腺功能异常、遗传性骨代谢病或1年内有骨折史、接受钙剂、氟化物及激素替代治疗者。选取2011年2~10月在我院住院的2型糖尿病75例，其中，男48例，女27例；平均年龄(54.3±18.7)岁；病程(4.6±4.1)年；均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。对患者的血清25羟基维生素D[25(OH)D3]含量、血清钙磷、血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HBA1c)、胰岛素(INS)、C肽(CP)、血脂谱、体重指数(BMI)、胰岛素抵抗指数(HOMAIR)和β细胞功能指数(HOMAβc)等指标进行综合分析，同时选取51例健康人的血清25(OH)D3含量作为对照，其中，男32例，女19例；平均年龄(48.0±15.2)岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 体检及生化检测 测量身高和体重，计算BMI；生化检测使用东芝TBA-40FR全自动生化分析仪；空腹胰岛素和C肽使用西门子公司生产的NPC化学发光仪测定，试剂盒由西门子化学诊断中心提供；血清维生素D由美国伯乐型HB.63-BIO-RAD680酶标仪测定，采用双抗体夹心酶标免疫分析法检测25(OH)D3水平。
1.2.2 胰岛素抵抗指数和β细胞功能评价 胰岛素抵抗用HOMA平衡模式测算：HOMAIR=空腹胰岛素(μU/ml)×空腹血糖(mmol/L)/22.5；胰岛β-细胞功能也用HOMA平衡模式测算：HOMAβc=20×空腹胰岛素(μU/ml)/[空腹血糖(mmol/L)-3.5]。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件包进行统计学处理，25(OH)D3呈非正态分布，先经自然对数转换后进行统计分析。计量资料数据采用均数±标准差(x±s)表示；组间比较采用独立样本t检验；25(OH)D3与其他临床资料的相关性采用Pearson相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2型糖尿病组和健康对照组的25(OH)D3水平比较差异有高度统计学意义(P<0.01)，分别为(2.87±2.83)、(14.38±14.01)nmol/L，2型糖尿病组的25(OH)D3水平明显低于健康对照组；2型糖尿病组中，血清25(OH)D3水平和HbA1c、BMI和FBG呈高度负相关(r=-0.240、-0.231、-0.392，均P<0.05)；血清25(OH)D3水平和HOMAβC呈高度正相关(r=0.274，P<0.05)；血清25(OH)D3水平和血脂谱、HOMAIR、空腹INS及CP无显著相关性。
3 讨论
维生素D是一种脂溶性维生素，维生素D3到肝脏在25-羟化酶的作用下转化为25(OH)D3，是维生素D在体内存在的的主要形式，继续在肾脏中通过1-α羟化酶作用下转化为1，25(OH)2D3，才是维生素D的主要生物活性形式。
氟是机体生命活动所必需的微量元素之一，但是长期摄入过量的氟可引起氟中毒，有研究发现氟中毒病区居民有明显维生素D缺乏[2]，究其原因，考虑一方面氟化物影响钙磷代谢，促进维生素D及其活性代谢物的消耗，另一方面，氟中毒通过对器官组织功能的损伤，影响活性维生素D的生成。内蒙古地区是饮水型和饮茶型高氟地区。本研究数据显示，在内蒙古包头地区，尽管居民没有明显氟中毒症状，血钙磷水平也没有出现显著统计学差异，但是维生素D水平[(14.38±14.01)nmol/L]较其他地区和国家最低标准50 nmol/L[3]已有明显降低。
维生素D的经典作用是调节钙磷代谢，近来发现维生素D还参与炎症反应、免疫、糖脂代谢等病理生理过程。在2型糖尿病患者，严重的维生素D缺乏可以增加全因死亡率和心血管死亡率[4]。本研究中，2型糖尿病组的25(OH)D3水平明显低于对照组，维生素D含量与β细胞功能呈正相关，而与空腹血糖、体重指数和糖化血红蛋白呈负相关，提示维生素D水平和2型糖尿病的发病和病情严重程度有关。美国有一项长达5年的研究得出，针对糖尿病前期，维生素D水平≤76.3 nmol/L与>76.3 nmol/L的优势比OR为2.41(P<0.000 1)，提示低血清维生素D水平可以增加早发糖尿病的危险[5]，亦有试验提示维生素D缺乏人群显示更高的体重指数和肥胖比例[6]，与本研究结果相似。
维生素D影响糖代谢的原因，目前尚无明确的结论。很多研究证实，维生素D是维持正常的胰岛素分泌和糖耐量所必需的物质。实验发现1，25-(OH)2D3是通过与维生素 D 受体特异性结合作用于靶组织发挥生物效应，受体等位基因b可能是2型糖尿病的易感基因[7]。有证据表明1，25(OH)2D3的药理学剂量能够防止胰岛炎，在2型糖尿补充维生素D可以增加胰岛素敏感性减少炎症反应[8]，有实验将90例患者分为三组，给予维生素D3含量/钙含量分别为0 IU/150 mg、500 IU/150 mg 和500 IU /250 mg 的牛奶各250 ml，每日两次，持续12周，结果提示每日饮用维生素D钙强化奶，可以改善2型糖尿病患者的血糖水平和胰岛素抵抗[9]，显著降低糖化血红蛋白和体重[3]，甚至最新实验发现每日补充2 μg 新型活性维生素D衍生物帕立骨化醇(paricalcitol)可以抑制RAAS系统，减少糖尿病肾病患者的蛋白尿[10]。
从上述分析可以看出，在内蒙古高氟地区，可以通过简单易行的食品强化和服药手段补充维生素D，使居民能够维持足够的维生素D水平，一方面可以减少氟中毒，另一方面可以延缓2型糖尿病的发生和发展，有效地减少患者和医疗保健机构的负担和花费，改善人民生活质量。
[参考文献]
[1] Devaraj S, Jialal G, Cook T, et al. Low vitamin D levels in Northern American adults with the metabolic syndrome [J]. Horm Metab Res,2011,43(1):72-74.
[2] 刘洪亮,赵亮.营养素摄入与氟中毒关系的研究进展[J].环境与健康杂志,2009,26(11):1028-1029.
[3] Sabherwal S, Bravis V, Devendra D. Effect of oral vitamin D and calcium replacement on glycaemic control in South Asian patients with type 2 diabetes [J]. Int J Clin Pract,2010,64(8):1084-1089.
[4] Joergensen C, Gall MA, Schmedes A, et al. Vitamin D levels and mortality in type 2 diabetes [J] ......
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