舒芬太尼复合丙泊酚与芬太尼两种麻醉方式的临床效果对照研究(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1～5月间在我院麻醉科择期行非体外循环冠状动脉搭桥手术(OPCABG)66例患者作为研究对象。入组标准：符合非体外循环冠状动脉搭桥手术使用条件，ASA Ⅱ～Ⅲ级，射血分数(EF)≥45%。排除标准：①充血性心力衰竭，②肾功能不全，③年龄≥75岁，④未控制的高血压，⑤心肌梗死≤3个月，⑥急诊冠状动脉旁路移植术。66例患者中，男49例，女17例；年龄49～76岁，平均(63.9±12.6)岁；体重53～84 kg，平均(67.2±9.7)kg；术前心功能分级：Ⅱ级39例，Ⅲ级27例；疾病诊断：不稳定心绞痛31例，陈旧性心肌梗死23例，亚急性心肌梗死12例；病变程度：1支病变8例，2支病变20例，3支病变31例。将66例患者随机分为观察组(34例)和对照组(32例)，两组患者在性别、年龄、体重、疾病种类及病变程度等方面经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 麻醉方法
术前所有患者均口服安定10 mg，术前30 min肌内注射吗啡0.1 mg/kg，东莨菪碱0.3 mg，术前使用β受体阻滞剂维持，有硝酸酯类依赖者则不予停药。入室后立即给患者戴面罩吸氧，然后采用多功能生理监护仪持续监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)和脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分压(PetCO2)等指标，同时适当调整呼吸参数，维持PetCO2在35～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之间。局麻下行股动脉穿刺，置入脉搏指数连续心排血量(pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO)导管，连续监测MAP。经右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管监测中心静脉压(central venous pressure，CVP)，分3次，经颈内静脉注入0℃生理盐水10 ml，取其均值作为心脏指数(cardiac index，CI)基础对照值，通过PiCCO加上容量监测仪连续监测CI、体循环血管阻力指数(systemic vascular resistance index，SVRI)等。麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚0.5～1.0 mg/kg，芬太尼5～10 μg/kg，维库溴铵0.10～0.12 mg/kg，充分去氮给氧后，经口气管内插管。所有患者均全程静脉持续泵入硝酸甘油0.1～0.5 μg/(kg·min)，术中麻醉维持：观察组用舒芬太尼(0.02 g/L)与丙泊酚(8 g/L)配伍持续输注维持麻醉，手术结束前30 min停止输注舒芬太尼，手术结束前10 min停止输注丙泊酚。对照组用芬太尼(0.02 g/L)与咪达唑仑(0.4 g/L)配伍持续输注维持麻醉。术中根据血压及心律的变化调整输注速度，并间断追加维库溴铵0.075 mg/kg，维持血压及心率在基础值±20%范围内。手术结束时停药至唤之睁眼为苏醒时间，中间不给予吸痰及各种疼痛刺激。当患者清醒、呼吸平稳、咳嗽及吞咽反射恢复时即给予拔管。
1.3 统计学方法
应用SPSS 12.0统计软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组围术期血液动力学评分结果比较
结果显示，麻醉前两组患者血液动力学比较差异无统计学意义(P>0.05)，在插管时，观察组SBP、DBP、MAP以及HR值与同时段对照组比较有显著降低，差异均有高度统计学意义(均P<0.01)。术毕拔管时，两组血液动力学变化不明显(P>0.05)。在麻醉诱导后、插管时以及拨管时，两组SpO2变化差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 两组苏醒时间及苏醒质量评分结果比较
结果显示，观察组患者苏醒时间、拔管时间明显少于对照组，差异有高度统计学意义(P<0.01)，而且术后苏醒质量OAA/S评分明显高于对照组，差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表2。
3 讨论
目前，无一种麻醉药物能满足全身麻醉的基本要求，需数种药物联合应用[4]。芬太尼和舒芬太尼以及丙泊酚都是临床上常用的麻醉药物，各有其特点。芬太尼具有对心血管的功能影响较小、作用时间短、可控性强的优点，但却不能有效地抑制大脑皮层，能导致患者僵直、体动、高血压及心动过速等不良影响[5]。虽然大剂量芬太尼用于心脏手术麻醉时能获得稳定的血流动力学和抑制应激反应，但芬太尼具有封顶效应，增加剂量并不能获得更好的循环效应和降低应激反应[2]。
舒芬太尼是芬太尼N-4噻吩基衍生物，起效和苏醒均较芬太尼快而平稳[6]。舒芬太尼有较宽的安全域，药物在体内有限地积蓄和迅速清除，使患者能尽快地苏醒。舒芬太尼在维持心肌氧供需平衡和术后清醒时间及拔管时间上比大剂量芬太尼麻醉更具优势，可安全地应用于体外循环心脏手术[7]。因其同时具有清除较快、体内蓄积少、麻醉可控性好、不会影响患者术后苏醒的特点，所以又非常适用于长时间手术麻醉。丙泊酚同样具有麻醉效能强、起效快、持续输注无蓄积、恢复平稳、苏醒迅速、可控性强等特点，但镇痛作用较弱。随着给药剂量的增加对呼吸循环的抑制作用逐渐增强，联合使用镇痛药，可增强麻醉效能，减少丙泊酚用量，进而减轻对呼吸循环的抑制作用[8]。两种药物复合应用，可获得理想的麻醉苏醒期质量。上述资料表明，丙泊酚与舒芬太尼有相互协同作用，两者联合应用可取得令人满意的麻醉效果。
本文研究结果显示，麻醉前两组血液动力学差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组血液动力学具有一定可比性。麻醉过程中，观察组SBP、DBP、MAP以及HR变化较对照组平稳，说明舒芬太尼复合丙泊酚麻醉较芬太尼麻醉对血流动力学的影响小，而且具有较好的稳定性。观察组患者的苏醒时间、拔管时间明显少于对照组，而且术后苏醒质量已明显好于对照组，说明舒芬太尼复合丙泊酚麻醉其苏醒时间及苏醒质量好于芬太尼麻醉效果。
综上所述，舒芬太尼与丙泊酚持续输注维持麻醉用于OPCABG手术较芬太尼维持血流动力学稳定性好，舒芬太尼与丙泊酚持续输注维持麻醉用于OPCABG手术较芬太尼维持血流动力学稳定性好，苏醒快，质量佳，是一种理想的麻醉管理方式，值得在临床中推广应用。
[参考文献]
[1] Ashok V, Nishkantha A, Leong KH. Off pump coronary artery bypass grafting is a safe and effective treatment modality for asian patients requiring coronary revascularization [J] ......
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