71例老年早期胃癌的临床分析(2)
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早期胃癌病理标本共71例，共找到淋巴结477个，平均每例找到6.7个。但71例中仅有4例确诊淋巴结转移，转移率为5.6%；淋巴管癌栓4例，发生率为5.6%；3例同时有淋巴结转移及癌栓，均在5年内死于肿瘤复发。
早期胃癌因其淋巴结转移率较低，远处转移率更低(本组1例患者肿瘤位于黏膜下层，但有肝转移)，TNM分期一般均为Ⅰ期，但同样适用TNM分期来判断预后和指导治疗。根据国际抗癌联盟(UICC)2009年第7版胃癌TNM分期划分，71例病理分期，Ⅰa期67例，Ⅰb期3例，Ⅳ期1例。见表1。
2.3 治疗结果分析
本组71例手术均顺利切除，手术切除率为100.0%。全胃切除5例(7.0%)，近端胃切除10例(14.1%)，远端胃切除56例(78.9%)。其中根治性切除69例，姑息性切除2例，1例为近端切缘残留，另1例为肿瘤虽位于黏膜下层，但伴有肝转移。同时行胆囊切除3例；围术期死亡1例，手术死亡率为1.4%；术后切口感染3例，感染率为4.2%。术后11例经过化疗，60例未行化疗，化疗患者均为2003年前收治，其中因淋巴结转移化疗3例，切缘阳性化疗1例，其余7例为肿瘤位于黏膜下层同时肿瘤>3 cm者。5例死亡患者中，3例经过化疗。
2.4 随访及生存分析
患者均获随访，平均随访时间为106.7个月(6~180个月)。17例患者于随访期间死亡，5例死于胃癌复发，其余死于其他原因。71例老年早期胃癌术后随访结果表明：5年生存率为94.1%，10年生存率为91.5%。单因素分析表明浸润深度、淋巴转移及淋巴管癌栓影响胃癌患者预后(P<0.05)(表1)。
3 讨论
大宗病例研究表明早期胃癌一般是没有症状的，或者是有不典型症状[3]。老年人对痛觉不敏感，其早期胃癌症状就更不典型，本组资料中，41例(57.7%)患者无症状。因而老年早期胃癌的发现，必须依靠健康查体。本组干部患者早期胃癌发现比例高，达33.8%，与本院普通患者及国内报道相比明显较高。这与本组患者与我国普通患者医疗保健体系存在差异有关，作为高级干部，其保健条件较好，能够每年坚持1次的胃镜筛查，也与门诊病房消化科、外科、病理科医师多学科协作诊疗制度密切相关。当然这与日本的早期胃癌占50%以上相比仍然有一定差距，仍有提高余地[4]。但在这一人群中获得的经验-规律胃镜检查及多学科协诊在提高早期胃癌诊断中仍值得推广。
决定早期胃癌预后的多因素中，淋巴结转移和浸润深度是最重要的因素，淋巴结阳性早期胃癌患者的术后5年生存率为85%左右，淋巴结阴性者可达97%以上[5-6]；是否浸润黏膜下层是早期胃癌独立影响因素[7]。早期胃癌淋巴结转移主要依靠切除标本的病理学检查。本组5例因胃癌复发死亡患者中，4例伴有淋巴结转移，4例位于黏膜下层；生存分析也表明浸润深度、淋巴转移及淋巴管癌栓影响预后。当前很多研究着眼于术前预测淋巴结转移浸润深度，进而决定手术范围。目前我们常规行术前超声胃镜检查，明确肿瘤大小、浸润深度以预测淋巴结转移情况，甚至行细针穿刺淋巴结明确转移。
年龄并不是手术治疗的禁忌，本组71例，平均年龄71.2岁，均顺利切除，手术切除率为100.0%，只有1例因出血围术期死亡，手术死亡率为1.4%。D2根治术一直被作为胃癌的标准根治手术方式，常规用于早期胃癌的治疗，在缺乏准确细致分期技术的情况下，对于早期胃癌，标准根治性切除仍然是合理的选择，因为黏膜下癌偶尔可以出现第2站淋巴结转移，甚至远处转移[8]。本组1例患者虽然肿瘤位于黏膜下层，但伴有肝转移。当然对于术前分期判断准确，术后标本详尽病理学检查，以及缩小手术要严格按照规范进行，采用内镜下黏膜切除术、改良D1根治术、改良D2根治术甚至腔镜手术，既保证手术的根治性，简化了手术操作程序，又避免了标准根治术给机体带来不必要的损害，有利于生存质量。对于早期胃癌的化疗，目前的胃癌治疗指南，除非出现远处转移，不推荐行化疗[9]。本组因病例时间跨度较长，部分患者行术后化疗，但行生存分析表明早期胃癌术后化疗与否并不影响预后。
综上所述，本组病例因患者身份关系有其特殊性，但诊断及手术治疗效果很好，对于胃癌诊治，应坚持规律胃镜筛查及多学科协作诊疗，进一步提高疗效。
[参考文献]
[1] 吴云林,吴巍,朱延波,等.2007年上海市13家医院早期胃癌手术率报告[J].胃肠病学和肝病学杂志,2009,18 (2):106-109.
[2] 王聪,孙益红,沈振斌,等.早期胃癌患者临床病理因素与预后的关系[J].中华消化外科杂志,2009,8(5):338-340.
[3] 李华,路平,关华鹤,等.老年早期胃癌临床病理特点及预后因素分析[J].中国老年学杂志,2008,6(28):1079-1080.
[4] 季加孚,步召德.早期胃癌缩小手术合理选择及评价[J].中国实用外科杂志,2008,28(9):725-727.
[5] Okabayashi T, Kobayashi M, Nishimori I, et al. Clinicopathological features and medical management of early gastric cancer [J] ......
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