喷他佐辛应用于神经外科开颅手术术后镇痛效果的观察(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
择期全麻开颅手术患者90例，年龄18～65岁，体重45～85 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级，既往无长期服用阿片类药物史，无药物过敏史，无严重肝、肾疾病，无凝血功能障碍，无高血压、糖尿病、冠心病；患者完全清醒，合作，理解并自愿签署知情同意书。术中出血量超过总容量的20%、术后24 h内出现颅内血肿等手术相关并发症以及定向力(能够表达时间、地点、人物等)恢复迟滞的患者不纳入本研究。所选病例遵循双盲、随机、对照原则分为三组：Ⅰ组，喷他佐辛90 mg；Ⅱ组，喷他佐辛120 mg；Ⅲ组，喷他佐辛150 mg。每组30例。三组患者性别、年龄、身高、体重及开颅部位等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
1.2 方法
患者入室后建立静脉通路，以Ohmeda S/5(芬兰)监护仪监测无创动脉压(NIBP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。以咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、维库溴铵0.10～0.15 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg诱导，气管内插管后连接Ohmeda 7100麻醉机(芬兰)行间歇正压通气(IPPV)。术中吸入七氟烷，持续泵注维库溴铵[0.03 mg/(kg·h)]。间断追加芬太尼维持适当的麻醉深度。术中用麻醉气体监测仪(Ohmeda E-CAIOV，芬兰)连续监测呼气末七氟烷浓度及MAC值，同时监测BP、HR、SpO2、PetCO2。三组病例均于缝硬膜时静注昂丹司琼8 mg(西南合成制药)。同时接上电子镇痛泵并开放。背景剂量输注1.5 ml/h，单次按压剂量0.5 ml，间隔时间15 min。每小时最大剂量5 ml。术毕，等患者清醒后拔出气管导管。术后当视觉模拟评分(VAS)≥3分时，患者可自行按压镇痛泵。若仍不能满足患者术后镇痛的需求，静脉注射酒石酸布托啡诺(江苏恒瑞)1 mg或者口服去疼片(北京曙光)1片。
1.3 观察指标及评价标准
记录术后清醒时、4 h、16～20 h、24 h、40～44 h、48 h、64～68 h、72 h的疼痛评分、PCIA按压次数及累计有效按压次数。疼痛程度用视觉模拟评分法(VAS)：0分为无痛，<3分为良好，3～4分为基本满意，≥5分为差，10分为剧痛。术后恶心、呕吐以及球结膜水肿及颜面水肿的程度、皮肤瘙痒的程度及有无呼吸抑制。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理。正态分布计量资料的描述以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析；偏态分布计量资料的描述以[中位数(四分位数间距)][M(Q)]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料的描述用例数，组间比较采用χ2检验或精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组手术时间比较、Ⅰ组手术时间为(302.1±109.6)min，Ⅱ组手术时间为(286.5±117.2)min，Ⅲ组手术时间为(292.8±103.4)min，三组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 三组术后各时间点VAS评分比较
三组患者术后72 h内疼痛的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
2.3 三组术后镇痛效果的比较
与Ⅰ组相比，Ⅱ、Ⅲ组患者的术后PCIA按压次数、有效按压次数均明显降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。
表3 三组术后镇痛效果比较[M(Q)，次]
注：与Ⅰ组比较，*P<0.05
2.4 三组补救用药使用情况比较
Ⅱ、Ⅲ组患者术后补救用药酒石酸布托啡诺和止疼片的使用明显低于Ⅰ组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。
2.5 三组术后不良反应发生情况比较
三组患者之间术后恶心呕吐的程度、球结膜水肿、颜面水肿、皮肤瘙痒及呼吸抑制的发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。
3 讨论
喷他佐辛是人工合成的阿片类药苯并吗啡烷的衍生物，是阿片受体的激动原拮抗剂，它主要激动κ受体，较大剂量时也可激动σ受体，同时对μ受体有一定程度的拮抗作用[2]。喷他佐辛具有较强的镇痛作用，其镇痛的强度是吗啡的1/4～1/2。喷他佐辛的使用剂量30～70 mg时其镇痛作用和呼吸抑制作用达“封顶”效应[3]。各种研究表明，它可适用于各种疼痛，如癌痛、创伤性疼痛、术后疼痛等，同时它还可以用于术前或麻醉前给药和临床上术后镇痛常用的阿片类药物如吗啡，芬太尼相比，喷他佐辛较少产生欣快感，所以不易成瘾。另外有研究表明，喷他佐辛对大鼠胃排空和胃肠道运动均具有抑制作用[4]，所以喷他佐辛是治疗术后急性疼痛较为理想的药物。
神经外科手术创面较大，有研究表明，72.4%～84.0%的开颅患者术后存在较为严重的疼痛[5]。术后疼痛会引起交感活性增加[6]，从而导致患者烦躁、血压升高及恶心、呕吐，这些都可能增加颅内出血的危险。考虑到神经外科手术的特殊性，在选择神经外科手术术后镇痛药时应考虑其具有不影响患者的意识状态和瞳孔大小、不影响颅内压和脑血流量、不良反应小、镇痛效果好等特点，喷他佐辛较适合应用于神经外科手术的术后镇痛。
本实验中，虽然三组患者在VAS评分上没有显著的差异，但Ⅱ组及Ⅲ组的患者的累积按压次数及有效按压次数均较Ⅰ组有所降低(P<0.05)，且补救用药酒石酸布托啡诺和止疼片的使用Ⅱ、Ⅲ组明显低于Ⅰ组(P<0.05)。三组患者之间术后不良反应的发生率差异无统计学意义，并且均未出现其他不良反应。患者自主按压次数以及补救用药次数均反映了患者的镇痛需求。显然，Ⅰ组患者的术后镇痛不能满足患者的要求，而Ⅱ、Ⅲ组患者则较好。
综上所述，神经外科术后使用喷他佐辛进行静脉持续镇痛是可行的，其中以1.79 mg/h和2.24 mg/h输注，均能达到理想的镇痛效果，且两组3 d内的按压次数以及补救用药与喷他佐辛1.34 mg/h组比较均明显减少。而PCA泵注喷他佐辛1.34 mg/h其本身并不能达到满意的镇痛效果，需患者多次按压以及补救用药才能提高其镇痛的效果。因此笔者认为，颅脑术后3 d内采用PCA持续泵注喷他佐辛120 mg(平均用量1.79 mg/h)和150 mg(平均用量2.24 mg/h)进行镇痛均能取得满意的效果，其中喷他佐辛120 mg组量效比最优，推荐临床使用。
[参考文献]
[1] Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation [J] ......
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