临床护理路径在膝关节纤维性僵硬关节镜术后康复中的应用(2)
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参见附件。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 采用腰硬联合阻滞或全麻。对关节活动度>40°者，有一定的残留关节间隙，直接刺穿置镜观察，钝锥和刨削器进行粘连松解和切除，镜下扩大髓腔松解髌上囊、侧沟、髁间窝并扩大成形，再切除挛缩的髌下脂肪垫，手法松动即可达满意的关节活动度。继发低髌者需松解内外支持带，切除挛缩的骨中间肌瘢痕。对关节活动度<40°者，先将钝锥送入关节腔分离创出关节活动空间镜下切断和清理粘连带，其余操作同前。术后预防感染和镇痛治疗。
1.2.2 对照组 采用膝关节镜微创手术责任制常规护理，护理人员指导患者及家属实施患肢康复训练。出院3个月随访时发放满意度问卷调查，检查膝关节功能康复情况。
1.2.3 治疗组 在常规护理的基础上，实施CNP管理。①制订康复训练方案：针对患者和家属不同的文化层次，由CNP小组指导，结合医生手术治疗计划对患者在院期间不同阶段存在的健康问题需求，制订系统的康复训练方案，具体内容见表1。②由CNP实施小组对患者实施康复宣教，从入院到出院按CNP方案各个不同的阶段进行，要求具体化、个性化、灵活性实施。笔者安排统一病种、统一治疗方法的患者住在一个病房，以便于护理人员宣教，又利用患者之间交流和促进。每一位患者发放一本CNP宣教手册，结合医院健康频道录制的宣传讲座，护士利用每次深入病房机会不拘形式进行健康指导。③由护士长、主管护士、管床医生、患者家属共同组成的监督小组在每日下班前对当日的康复训练效果进行评价。评价健康知识掌握的程度，康复训练者存在哪些不足，再分别予以补充和强化教育和训练。评价时特别关注患者对不良行为的转换，及时分析患者的改进和进步，并给予相当的鼓励和褒奖，激发患者对康复的热切愿望。不断完善康复训练方案，使之更趋于合理，以达到理想的康复效果。④患者出院前对其康复效果进行评价，教会出院后的康复训练、随访时间、注意事项、联系电话等；有问题电话咨询或及时复诊，出院3个月随访时，检查膝关节康复训练效果，填写满意度调查表。
1.3 评价指标
住院天数，入院第1 天至出院的天数；住院费用(除餐费之外的所有住院费用)；患者康复结果评价：术后首次锻炼和下床时间，出院3个月膝关节功能情况；3个月随访发放满意度调查问卷，内容包括就医环境、服务态度和质量、功能恢复、住院费用等方面。分满意、较满意和不满意，满意度(%)=(满意人数+较满意人数)/总人数×100%。治疗依从性：优为遵照医嘱要求执行，执行率≥95%；一般为大部分遵照医嘱要求执行，80%≤执行率<95%；差为不遵照医嘱要求执行，或执行率<80%。
1.4 统计学方法
应用SPSS 13.0数据软件包对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组平均住院日和住院费用比较
从表2 可见，两组平均住院天数和费用的比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组平均住院日明显缩短、住院费用明显下降。
表2 两组平均住院日和住院费用比较(x±s)
2.2 两组患者康复效果比较
由表3可见，两组患者首次锻炼时间、出院时关节活动度、3个月随访时关节活动度比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。治疗组术后下床时间缩短，出院时和3个月随访时膝关节活动范围明显大于对照组。
2.3 两组患者综合满意度比较
由表4可见，治疗组满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.231，P<0.05)。
2.4 两组患者治疗依从性的比较
从表5可见，治疗组实施CNP管理后治疗依从性高于对照组，差异有高度统计学意义(χ2=12.358，P<0.01)。
表5 两组患者治疗依从性比较[n(%)]
注：与对照组比较，χ2=12.358，*P<0.01
3 讨论
膝关节纤维性僵硬是下肢骨折和膝关节损伤最为常见的并发症。多为患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌挛缩，致使关节活动障碍[2]。开展针对性的膝关节纤维性僵硬关节镜微创术后的CNP，对于帮助患者尽快恢复膝关节功能，提高生活质量，十分重要。
3.1 临床护理路径可缩短住院时间和降低住院费用
CNP是20世纪80年代末由美国开发的标准化诊疗、护理模式，作为医疗护理的最终目标，它有力地抑制了医疗费用的增长，促进了医疗护理水平的提高[3]。在未实施CNP管理前，对膝关节僵硬患者行关节镜治疗、护理和康复的观点有较大差异，诊疗方案不统一；患者把满意的疗效如何完全归咎于医护人员，缺乏针对性强、系统性完整的康复训练方案。CNP使患者在最佳的康复时间开始康复训练，促进关节功能恢复，减少并发症，缩短住院时间和降低住院费用。杜桂珍等[4]报道，对60例髋关节置换术患者实施临床路径干预，住院时间明显缩短和住院费用明显降低(P<0.05)。本组资料也显示同样结果，治疗组明显优于对照组(P<0.05)。
3.2 临床护理路径可以提高康复效果
膝关节僵硬临床上诊断和治疗并不困难，但在其治疗后果上，康复治疗起着举足轻重的作用[5]。临床上笔者经常看到，患者经微创治疗后近期效果很好，远期效果不理想。早期正确的、持续的康复治疗可以解决这一问题。早期康复治疗能够促进骨关节损伤的愈合，防止废用性肌萎缩、骨质疏松，减少粘连，缩短疗程，增进关节范围活动，促进伤肢运动功能恢复。患者行关节镜手术后，护理人员按照CNP的标准化进行护理指导，容易掌握，患者按此标准早期实施康复训练，下地康复治疗，更专业、系统、科学和规范，避免术后早期再粘连，使患肢康复水平和强度显著提高，从而提高康复效果。本组资料显示，患者下地时间提前，3个月随访关节功能明显优于对照组(P<0.05)。
3.3 临床护理路径提高患者的遵医行为和满意度
CNP是根据某种诊断、疾病或手术而制订的一种治疗模式，按照临床路径表的标准化治疗护理流程，让患者从住院到出院都按此模式接受治疗和护理[6-7]。通过对膝关节僵硬关节镜术后患者的CNP管理，提高对本病知识的认知能力。特别是文化层次低的患者，认为劳动就是功能锻炼，有的患者认为关节僵硬是老年病，伤后遗留关节功能障碍是必然的，严重影响遵医行为的实施。因此更要提高自我管理能力，发动家庭成员共同参与，敦促患者的遵医行为，加强膝关节长期的康复训练。从本组资料显示，治疗组与对照组的遵医行为比较差异有统计学意义(P<0.01)。功能恢复好，满意度也同时相应地提高。
[参考文献]
[1] 张正华,高居中.实施临床路径的意见和方法[J].中华医药管理杂志,2002,18(9):513.
[2] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006:744-748.
[3] Cheah J ......
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