第一跖趾关节融合术后16例患者第1、2跖骨间角的改变及随访评分(2)
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参见附件。
1.3 X线测量标准
根据Coughlin等[6]的报道，测量的方法选用Ad hoc委员会推荐的治疗方法进行第1、2跖骨间角的测量。具体的测量方法为测量片必须为足正位负重片，第1跖骨头近端1~2 cm处骨干的边缘连线中点，第1跖骨基底远端1~2 cm的骨干边缘连线中点，两点连接，为第1跖骨干轴线。第2跖骨干也是由跖骨头和跖骨基底以近以远端的1~2 cm连线中点相连形成第2跖骨干轴线，拇趾的轴线由骨边缘近端和远端0.5 cm处连线中点连接线为准[6]。因为没有行第1跖骨干的截骨，术前与术后，第1跖骨的轴线不变。取第1跖骨头部的中点时采用了第1跖骨干最远端作为定位点。
1.4观察指标
随访时间分别是术前、术后第8周(开始下地负重时)、术后12个月以后共3次进行记录。评分与测量工作均由同一名医生在门诊完成。
1.4.1 X线测量 对患者随访行足部负重正位X线检查，测量IMA。取得术前，术后8周，术后12月以上三次X线测量角度。
1.4.2术后评分与调查 对患者进行术前与术后美国足踝矫形协会的足踝评分(AOFAS评分)和手术满意度调查。AOFAS评分选用标准的AOFAS第1跖趾关节评分表[2]，满分为100分；术后第1跖趾关节活动消失，最高分为90分。满意度分为不满意，一般，满意3级。并询问患者如果有此类病情是否希望再次接受相同的手术治疗。
1.5统计学方法
将所有数据导入到SPSS 16.0 进行统计学分析。选用方差分析One-way ANOVA对所得的数据进行统计分析，选用LSD-t检验比较AOFAS评分结果。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1角度测量与评分结果
12名患者共16例患足，其中最短的随访时间为14个月，最长达40个月。平均随访时间为23.1个月。
2.2测量角度统计结果与分析
对术后3组的IMA测量值进行对比分析，得到组间均数差异有统计学意义(F=4.345，P=0.019)。表明术后IMA较术前减少明显，平均减少为3.50°。
进一步通过法进行两两比较，结果发现，仅术前与最后随访时进行比较差异具有统计学意义(P=0.006<0.05)。术前与术后8周时比较，差异无统计学意义(P=0.304>0.05)；术后8周与术后最后随访比较，差异无统计学意义(P=0.068>0.05)。见表1。
表1 16足IMA测量结果、AOFAS评分结果汇总(x±s)
注：“-”表示未测量
2.3 随访评分与满意度结果与分析
术前患者AOFAS评分平均为(32.82±10.46)分，最后随访时的AOFAS评分平均为(74.13±10.95)分。术后AOFAS评分明显改善(t=9.811，P<0.001)。见表1。从评分构成来看，主要改善是由于术后疼痛减轻，畸形改善和足部胼胝消失。由于评分表中有关跖趾关节活动度的10分不能计入得分。因此满分为90分，在本研究中共有3名患者术后达到满分。
对患者进行的满意度的调查中，所患者都对手术非常满意。针对是否愿意再接受相同的治疗时，12名患者均表示愿意接受相同的治疗。
3 讨论
3.1 术后IMA的变化与分析
第1跖趾关节融合术后，拇趾失去了背伸功能，足的绞链机制也因拇趾背伸受限而改变。融合术中，保留拇收肌腱的止点，使第1跖趾关节融合后，外侧的组织形成矫正跖骨内收的力量。从本研究可见，第1跖趾关节融合术后，患者的第1、2跖骨间角较术前平均减少3.50°。
据报道[1,7-9]，第1跖趾关节融合术后IMA减小，平均达4.40°~8.22°。第1跖趾关节术后出现跖骨间角缩小，伴有严重拇外翻的患者也不必再行纠正跖间角的截骨手术[9-10]。DeFino等[11]对10例拇僵直的患者随访中，并没有发现术后跖骨间角的减少，因为术前患者的IMA并不大，所以术后没有出现明显的缩小现象[12]。本研究中，IMA缩小的角度平均为3.50°，但是术前跖间角基本正常的患者术后并不会出现跖间角的明显缩小。
从已经缩小的跖间角来看，最后随访的平均跖骨间角为9.88°，最后随访时，最小IMA为6°，最大为12°。和正常IMA<9°相比较，跖间角并没有达到正常值以下。而术后IMA较小的患者，术前的IMA也较小。融合术虽然出现跖骨间角的缩小，但是并不是所有跖间角度偏大的患者，术后IMA都能缩小至正常范围以下。这一点表明，伴有跖骨内收的患者行融合术后，不需要再行跖骨干的矫正手术；此外，跖骨间角的缩小并不会产生过度的跖骨外翻。相比跖骨的截骨术，第1跖趾关节融合丧失了第1跖趾关节的活动度，但是不会出现跖骨外翻，拇内翻等并发症。足部的稳定性不会被破坏。
手术稳定的原理在于与第1跖趾关节的解剖结构有关。第1跖趾关节周围的肌腱、韧带多附着于拇趾近节上，第1跖骨头相对缺少限制内翻的解剖结构。融合后，肌肉的力量，如拇收肌，通过拇趾近节带动跖骨外翻，是术后IMA减小的主要原因。笔者认为术后拇收肌作用于拇趾近节的牵拉力，通过融合的跖趾关节复位了内收的第1跖骨。术中保留拇收肌的止点是术后出现IMA减少的关键。在本研究中，夹角减少在最后随访时相比术前最明显，术后IMA的减小过程是一个渐进的过程，并不因患者的足负重活动而改变。从足的生物力学功能角度来看，第1、2跖骨间夹角减小对患者前足的负重改善有利，稳定的内侧柱有利于减少外侧跖骨头的压力，这可能是目前融合术的报道中术后并发跖骨痛较少的原因之一。
术后IMA缩小是持续性的，在术后8周时，IMA缩小的程度并不明显，而最后随访时IMA缩小的程度出现了明显的统计学差异。这一点不同于部分作者的研究结果，Cronin等[9]的分析发现，IMA缩小的最明显时期是术后6周时，术后1年之后，IMA的缩小趋势仍然存在，但与术后6周比较无明显统计学差异。
术后8周前患者因为不能下地负重，因此不能拍摄负重X线，8周时IMA的减小与拇收肌的牵拉作用有关，而8周后至患者最后随访时，患者的IMA仍有继续缩小的趋势，可能与足部肌肉力量恢复后持续的作用力量有关。不过，研究表明，术后IMA的变化在融合术后是一个持续的过程，由于这一趋势存在，术后患者并不需要进一步行跖骨截骨术来纠正IMA。
3.2术后评分与满意度的分析
术后评分时由于第1跖趾关节活动度一项无法得分，因此最高分只能达到90分。多数研究随访的AOFAS评分达到75分或90分[9,12-14]。本研究得平均分数为(74.13±10.95)分，较术前有明显改善，而且术后患者均满意。说明手术明显解决了患者第1跖趾关节疾病造成的症状，恢复了前足的功能。
同样的研究有Lombardi等[15]，研究中发现患者术后满意度高，而且表示愿意再次接受手术，但是评分较低。笔者考虑，手术改变了关节的活动度，造成评分的分值较少，因此评分高低与满意度并无相关性 ......
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