同型半胱氨酸与胱抑素C在2型糖尿病肾病早期诊断中的应用价值(2)
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参见附件。
1.3 检测方法
①UAER检测：患者留取当日晨起时至次日24 h内的全部尿液，混匀后取50 mL尿液送检，检测方法为放免法。②肾功能检测：采用单光子发射型电子计算机断层扫描(single photon emission computerized tomography，SPECT)进行肾动态显像，此被认为是检测GFR的“金标准”[3]。③血液采集：均在禁食12 h后晨起时空腹采静脉血，EDTA抗凝，4 h时内检测完毕。④Hcy检测：采用美国雅培公司生产的AXYSM全自动化学发光酶免疫分析仪及配套试剂，检测方法为荧光偏振光免疫法，参考值范围为5~15 μmol/L。⑤Cys C检测：采用美国德灵公司生产的BNⅡ特种蛋白检测仪，检测方法为免疫透射比浊法，参考值范围为0.60~1.25 mg/L。⑥血肌酐(serum creatinine，Scr)和血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)检测：采用奥林巴斯公司生产的AU 2700全自动生化分析仪，相关试剂由日本第一化工公司提供。
1.4 统计学方法
采用SPSS 10.0统计学软件进行分析。计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，正态分布资料之间的比较采用t检验和方差分析，非正态分布资料间的比较采用秩和检验；计数资料用率表示，采用χ2检验；相关性分析采用Spearman相关分析；以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般情况比较
110例患者根据UAER的检查结果分为单纯糖尿病组(A组)、糖尿病肾病早期组(B组)和糖尿病肾病中晚期(C组)，各组患者的基本情况如表1所示。各组患者间的性别比和年龄间无统计学差异(P > 0.05)；各组患者间的病程比较差异有统计学意义(P < 0.05)，C组的患者确诊糖尿病的病程最长，且与A组相比差异有统计学意义(P < 0.05)，表明糖尿病肾病的发生、发展与糖尿病本身的病程有一定的相关性；各组间GFR及肾功能分级的差异有统计学意义(P < 0.05)，表明在一定程度上GFR可以作为反映糖尿病肾病病情的一个重要参考指标。
表1 各组患者的一般情况比较(x±s)
注：与A组比较，*P < 0.05；与B组比较，#P < 0.05
2.2 Hcy、CysC与GFR、Scr、BUN的相关性分析
各组患者的Hcy、Cys C、GFR、Scr、BUN如表2所示。各组患者的GFR、Hcy、Cys C、Scr和BUN水平随病情的进展均有所增高，且增高水平有统计学意义(P < 0.05)。经Spearman相关分析显示，Cys C与GFR、Scr、BUN的相关系数分别为r = -0.770、0.846、0.701(P < 0.05)，Hcy与GFR、Scr、BUN的相关系数分别为-0.746、0.902、0.745(P < 0.05)，而GFR与Scr、BUN的相关系数分别为-0.688、0.372(P < 0.05)，其结果显示Hcy和Cys C与糖尿病肾病的进展有更为明显的相关性。
表2 各组患者Hcy、Cys C、GFR、Scr、BUN水平(x±s)
注：与A组比较，*P < 0.05；与B组比较，#P < 0.05
2.3 Hcy、Cys C诊断价值
根据患者Hcy和Cys C的结果，以Hcy≥15 μmol/L和Cys C≥1.25 mg/L为阳性诊断标准，其结果如表3所示。Hcy诊断糖尿病肾病的灵敏度为87.32%，特异度为94.82%，约登指数为0.8214，阳性似然比为18.97，阴性似然比为0.15，符合率为90.00%，阳性预测值为96.88%，阴性预测值为80.43%。Cys C诊断糖尿病肾病的灵敏度为90.14%，特异度为100.00%，约登指数为0.901 4，阳性似然比为3.71，阴性似然比为0.134，符合率为93.64%，阳性预测值为100.00%，阴性预测值为84.78%。
表3 Hcy、CysC诊断价值(例)
3 讨论
糖尿病肾病是糖尿病最严重的慢性并发症之一，也是肾内科的常见病之一。长期血糖水平控制不良是导致糖尿病进展、发生肾损伤等并发症的重要因素，2型糖尿病中有20.5%的患者并发肾病，5%~10%的患者最终死于糖尿病肾病引起的肾功能衰竭[4]。糖尿病肾病的发生与糖尿病性微血管病变有较大的关系，近年来的研究发现其与血管内皮损伤有关，也与血小板聚集、间质增生和胶原合成增加有一定关系[5]。
以往的临床经验发现，当糖尿病患者发现Scr和BUN轻度增高时，其肾脏的储备功能已经基本丧失，肾功能代偿已达极限，其中较多患者将会在短时间内进展入肾功能失代偿期，并逐渐发展为尿毒症，这一过程一旦开始几乎是不能逆转的，故及早地发现并干预糖尿病性肾病对改善糖尿病肾病患者的预后、延长患者生命有重要意义。
传统上用来反应肾功能的指标是Scr和BUN。Scr是体内肌酸分解代谢的产物，绝大多数由肾滤过排除体外，当GFR下降时其在血液中的浓度会有所上升，但在肾损伤的早期阶段，由于肾脏本身的储备功能和代偿能力，Scr的改变有时不很明显。同时，Scr受多种因素的影响，如肾小管分泌、患者本身肌肉水平、肉类摄入量、机体代谢水平等[6]。BUN是人体内蛋白质代谢的主要终产物，和Scr一样在肾损伤发生早期其也可在正常范围，且其影响因素更多，如肾炎、肾盂肾炎、心功能不全、休克、出血等。本研究也反映出在糖尿病肾病早期，Scr和BUN的改变不甚明显，尤其是BUN的改变与正常组相比差异无统计学意义(P > 0.05)。因此Scr和BUN作为糖尿病肾病的早期指标其灵敏性、可靠性均有所欠缺。
GFR是反映肾功能的最直接的指标，在肾损伤发生早期即可改变。目前常用的方法有血肌酐消除率换算或者通过SPECT直接测定，其中后者是最为准确的“金标准”，但需要特殊设备和核素药物、价格较贵、操作繁琐，不适合作为糖尿病肾病的早期筛查指标在临床上广泛推广。目前国内外通常以UAER，持续的微量白蛋白尿是肾小球功能早期损伤的敏感指标，而且可以作为预测糖尿病肾病进展和预后的指标之一，但测定需收集24 h尿液、过程较为繁琐且变化较大，受体位、蛋白摄入量、运动、尿路感染、心衰、月经等因素的影响，检测方法本身灵敏性较低、对非反应性白蛋白检测能力不足[7]。
Hcy是一种与血管损伤反应相关的氨基酸，大量的研究表明Hcy与动脉粥样硬化和糖尿病性肾损伤有相关性 ......
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