高血压脑出血术后再出血分析与防治(2)
 |
| 第1页 |
参见附件。
3.1 凝血功能异常
全身影响凝血功能的因素主要有血液系统疾病、肝肾功能异常、服用影响凝血功能的药物；而且脑组织中的促凝血因子在脑出血后释放入血中，引起局部的凝血障碍[3]。本组病例术前有凝血功能异常14例，其中术后再出血6例，未出血8例，两组间对比差异有高度统计学意义(P < 0.01)。但笔者认为如过于担忧凝血功能异常会导致的术后再出血，则会在某些严重危及生命的脑出血中失去抢救机会；当然，对于相对病情较稳定的患者，尽可能让其凝血指标恢复正常后手术。
3.2 血肿形状规则与否
血肿形状规则集中常提示出血血管数量少或破裂口少，因此在术中操作区域小、对创面损伤少，视野集中清晰，不容易遗漏小的出血点；相反，血肿形状不规则，或血肿中混杂脑组织，术中视野分散、操作创面多，容易损伤或形成新的脑组织创面，遗漏小的出血点，导致术后再出血几率增加。为减少术后再出血，笔者认为术中应保持术野的清晰，避免对血肿壁的损伤操作，止血应彻底、牢固。
3.3 血肿量大小
血肿量大，患者的病情相对比较重，术中往往为了尽快缓解病情，清除血肿速度过快过多，导致颅内压骤降，颅内压变化梯度大，脑组织移位大引起血管受牵拉断裂出血。血肿越大，此效应越明显。手术的目的在于清除血肿，解除其占位效应，因此笔者认为术中不要求完全清除血肿，术中清除血肿70%～80%起到减压作用即可[4]，而且术中清除血肿时应有间歇，避免颅内压力在短时间内下降过快，减少术后再出血的可能。本组病例中，出血量大于60 mL的患者术后再出血明显高于小于60 mL者，两组间对比差异有统计学意义(P < 0.05)。
3.4 血压变化
手术清除血肿只是解除了占位效应，高血压脑出血的病理基础并未解除。如术后血压控制不理想，血压高及血压波动范围大，容易诱发再出血，是导致再出血的重要因素[5]。本组术后再出血病例，其再出血时血压高达200～220 mm Hg以上，且血压骤然波动幅度大于50 mm Hg，多发生于术后患者呛咳、躁动时。以上提示在术后要及时降压，监控并保持血压平稳，在拔除气管套管或行气管切开及吸痰、翻身拍背等操作时要动作轻柔，保持呼吸道通畅，预防尿潴留，保持大便通畅，适当使用止痛剂及镇静剂，预防性使用抗癫痫药物。
3.5 手术时机
高血压脑出血通常在发病后30 min形成血肿，2 h内出血大部分已停止，6 h血肿周围的脑组织开始出现继发性坏死。由于高血压脑出血的发病较急，病情较重，陈东亮等[6]、陆正等[7]认为手术应在发病6 h内进行，以减少神经功能后遗症。但本组病例研究显示，高血压脑出血术后再出血多发生于患者发病6 h内，与6～24 h手术再出血的发生率比较差异有统计学意义(P < 0.05)。周量[8]报道高血压脑出血术后再出血的死亡率明显高于首次出血。因此，手术时机的选择对于减少高血压脑出血造成的危害十分重要。笔者认为，如果患者病情允许，高血压脑出血后6～24 h手术是比较适宜的时机选择，过早增加再出血的发生率，太晚则造成脑组织继发坏死增多；但对于病情发展迅速，趋于发展成脑疝或已经形成脑疝者，应及早手术治疗挽救患者生命。
[参考文献]
[1] 刘承基.脑血管外科学[M].南京：江苏科学技术出版社，2002：307-335.
[2] 付涛.高血压脑出血术后再出血临床分析[J].中国医药指南，2009，7(5)：47-49.
[3] Palmer JD，SparrowOC，Lannott F. Pastoperative hematoma A5 gaer survey and identification of avoidable ris factors [J]. Neurosurgery，1994，35(9)：1061-1065.
[4] 张功义，张龙，孟庆勇，等.高血压脑出血手术疗效探讨(286例报告)[J].中华神经外科疾病研究杂志，2011，10(1)：70-71 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(1496kb)。