改良经典“裙裤”,给患者以“心”的呵护
我们经常把第一次涉足某个领域的人，称之为“第一个吃螃蟹的人”，然而，这个吃了多次“螃蟹”的科室之所以能够于2009 年在国际首创改良新型Culotte 双支架术，成功用于复杂高危的冠脉分叉病变治疗，现在看来，的确应该是“水到渠成”的事情了。
把话题转回来，陈良龙教授接着说：“我们在离体及动物模型流体动力学及流场研究中发现，双支架术后再狭窄及血栓形成主要与双支架术后分叉处局部流场紊乱有关，并证实以经典Culotte术式为基础的双支架术式最容易实现球囊的最终对吻，但也容易导致边支急性闭塞，并且该术式要求两分支血管口径相当而限制了其应用范围。因此，我们对经典Culotte术式做了改良，试图使之手术操作更简单、安全(急性血管闭塞可避免)、近远期疗效更好(再狭窄及支架血栓减少)。于是，基于上述基础与临床研究结果，2009年我们便在国际上率先开展了一种双支架术式——新型改良cullote支架术，用于处理有必要采取双支架术的分叉病变PCI治疗。”
藉此，这个能够为千百万患者带来更充分的生命健康保障的新的改良经典“裙裤”技术，在中国医生手中诞生了!
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提及他们当初改良传统经典“裙裤”术式的主要诉求，陈良龙教授说：“基于上面介绍的因素，我们了解了单支架术式处理冠状动脉分叉病变(CBL)存在的诸多缺陷，那么，我们改进的这项技术是则是针对真分叉病变、需要置入双支架的情况的。当时我们认为，涉及双支架技术问题主要有三方面：首先是考虑如何安全地完成手术，其次是保证良好手术效果，第三是术式是否通用。传统的Culotte 双支架术技术操作较难，而且要求两个分叉血管口径大小相当、限制了其应用范围。改良后的Culotte 双支架术要安全、效佳，适用范围大、有望涵盖目前所有的双支架术式。也就是说，新的改良研究必须解决这三大问题、达到这三大目标，才能够称得上是成功的……”
五大要点让经典更为经典
那么，经过陈良龙等专家改良后的新型Culotte 支架术究竟有没有解决这些问题呢？陈良龙教授就此介绍说，大量的研究数据表明，改良后的新型Culotte 支架术有别于传统的Culotte 支架术，其关键性的优势和要点有以下五大方面——
, 百拇医药
一是主支血管预埋保护球囊、确保手术操作安全可靠。改良Culotte 支架术第一技术要点是：首先在主支血管预埋球囊，其目的是避免术中急性血管闭塞、提高手术的安全性。对于真分叉病变，首个支架置入后由于斑块推移、破裂、夹层及血管脊移位，有可能发生暂时甚至永久血管闭塞。一旦出现暂时血管闭塞且无法成功再过钢丝(rewire)或钢丝进入夹层，可回撤主支预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压以重新开放血管、恢复血流，也可切换到DK-crush 或stepcrush术式。因此，本术式可在各种双支架术式中按需自由切换，灵活性和安全性高，特别适合于闭塞危险高的病变，或技术经验有限者。
“而对于预埋球囊的使用，当时学界的普遍质疑有两点。”陈良龙教授进一步说，一是预埋球囊是否必要；二是当首个支架释放后，被压的预埋球囊是否能顺利撤出？这两点疑问被后来的研究圆满地答复了——在200 多例真分叉病变患者中，我们采用新型Culotte支架并预埋球囊，结果显示：预埋球囊拯救濒临闭塞的血管15 例(7.3%)；所使用预埋球囊直径均≥ 2.5mm，其中9.9% 为非顺应性球囊、17.2% 为释放后支架球囊——但这需要表面较光滑的支架球囊——未发生预埋球囊撤出困难。因此，预埋球囊对预防血管闭塞丢失，提高手术安全性是必要的；实际操作中预埋球囊均能顺利撤出，但在严重弯曲钙化病变中，建议用新球囊预埋以策安全。
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陈良龙教授接着说：这种改良术式的第二种优势是，分支血管首先置入支架、拓宽分叉病变处理能力。由于总是首先对较小的分支血管进行支架置入，使本术式可用于处理分支内径差别很大的分叉病变。这与DK-crush 和经典Culotte 术式类似，但与DK-crush 术式不同的是：不对边支支架进行挤压，一侧血管壁无被挤压的多余支架部分；与经典Culotte 术式不同的是：本术式不要求两分支血管口径相当(边支血管可小得多)，而经典Culotte 术式则要求两分支血管口径基本一致。同时，为避免边支支架远端过度扩张、保证近端充分扩张，置入边支支架只需较低的释放压力、只要支架远端充分贴壁即可，随后略回撤支架球囊并对支架近端进行较高压力扩张以使边支支架近端充分扩张；必要时在rewire 钢丝后先进行双球囊对吻扩张(类似DK-crush 术式的首次对吻球囊扩张，但并非把支架挤压到一侧血管壁，而是使支架均匀扩张，贴靠近端血管壁)，以使支架近端充分展开、避免对后续主支支架造成“环状限制性支架扩张不良”。但我们的研究结果表明：在选用开环设计支架的前提下，采用本术式不要求两分支血管口径相当，边支血管可小得多。若以0.25mm 作为一个数量级，两分支血管口径相差4 个级别(1.0mm)甚至更多，可安全有效地应用本术式。因此，本术式适用于有必要采取双支架术、具有不同解剖特征的多数分叉病变，是一种通用性较好的术式。
陈良龙教授接着介绍说：第三，是缩短边支支架突入部分、避免主支支架扩张不良。体外研究证实：对首个置入边支支架的近端进行高压扩张时，伴随着支架的轴向缩短其内径在一定范围内随着球囊尺寸和压力的增加而逐步扩大，但同轴扩张不太可能使支托(钢丝)断裂，故支架近端内径不可能无限扩大，提示若两分支血管孔径差别过大(>1.0mm)，尽管对首个置入边支支架的近端进行高压扩张，后续置入的支架可能受边支支架近端内径的限制而不能充分扩张，即所谓“环状限制性支架扩张不良”。对此的解决的办法是：尽量缩短边支支架突入主支血管的部分，通常不超过1.0mm；选用开环设计的支架，增加扩张能力；必要时在rewire 钢丝后，先进行边支支架近端的双球囊对吻扩张，尽量减少环状限制性支架扩张不良的发生；最后，可在两支架置入后用非顺应球囊进行高压对吻扩张。, 百拇医药
把话题转回来，陈良龙教授接着说：“我们在离体及动物模型流体动力学及流场研究中发现，双支架术后再狭窄及血栓形成主要与双支架术后分叉处局部流场紊乱有关，并证实以经典Culotte术式为基础的双支架术式最容易实现球囊的最终对吻，但也容易导致边支急性闭塞，并且该术式要求两分支血管口径相当而限制了其应用范围。因此，我们对经典Culotte术式做了改良，试图使之手术操作更简单、安全(急性血管闭塞可避免)、近远期疗效更好(再狭窄及支架血栓减少)。于是，基于上述基础与临床研究结果，2009年我们便在国际上率先开展了一种双支架术式——新型改良cullote支架术，用于处理有必要采取双支架术的分叉病变PCI治疗。”
藉此，这个能够为千百万患者带来更充分的生命健康保障的新的改良经典“裙裤”技术，在中国医生手中诞生了!
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提及他们当初改良传统经典“裙裤”术式的主要诉求，陈良龙教授说：“基于上面介绍的因素，我们了解了单支架术式处理冠状动脉分叉病变(CBL)存在的诸多缺陷，那么，我们改进的这项技术是则是针对真分叉病变、需要置入双支架的情况的。当时我们认为，涉及双支架技术问题主要有三方面：首先是考虑如何安全地完成手术，其次是保证良好手术效果，第三是术式是否通用。传统的Culotte 双支架术技术操作较难，而且要求两个分叉血管口径大小相当、限制了其应用范围。改良后的Culotte 双支架术要安全、效佳，适用范围大、有望涵盖目前所有的双支架术式。也就是说，新的改良研究必须解决这三大问题、达到这三大目标，才能够称得上是成功的……”
五大要点让经典更为经典
那么，经过陈良龙等专家改良后的新型Culotte 支架术究竟有没有解决这些问题呢？陈良龙教授就此介绍说，大量的研究数据表明，改良后的新型Culotte 支架术有别于传统的Culotte 支架术，其关键性的优势和要点有以下五大方面——
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一是主支血管预埋保护球囊、确保手术操作安全可靠。改良Culotte 支架术第一技术要点是：首先在主支血管预埋球囊，其目的是避免术中急性血管闭塞、提高手术的安全性。对于真分叉病变，首个支架置入后由于斑块推移、破裂、夹层及血管脊移位，有可能发生暂时甚至永久血管闭塞。一旦出现暂时血管闭塞且无法成功再过钢丝(rewire)或钢丝进入夹层，可回撤主支预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压以重新开放血管、恢复血流，也可切换到DK-crush 或stepcrush术式。因此，本术式可在各种双支架术式中按需自由切换，灵活性和安全性高，特别适合于闭塞危险高的病变，或技术经验有限者。
“而对于预埋球囊的使用，当时学界的普遍质疑有两点。”陈良龙教授进一步说，一是预埋球囊是否必要；二是当首个支架释放后，被压的预埋球囊是否能顺利撤出？这两点疑问被后来的研究圆满地答复了——在200 多例真分叉病变患者中，我们采用新型Culotte支架并预埋球囊，结果显示：预埋球囊拯救濒临闭塞的血管15 例(7.3%)；所使用预埋球囊直径均≥ 2.5mm，其中9.9% 为非顺应性球囊、17.2% 为释放后支架球囊——但这需要表面较光滑的支架球囊——未发生预埋球囊撤出困难。因此，预埋球囊对预防血管闭塞丢失，提高手术安全性是必要的；实际操作中预埋球囊均能顺利撤出，但在严重弯曲钙化病变中，建议用新球囊预埋以策安全。
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陈良龙教授接着说：这种改良术式的第二种优势是，分支血管首先置入支架、拓宽分叉病变处理能力。由于总是首先对较小的分支血管进行支架置入，使本术式可用于处理分支内径差别很大的分叉病变。这与DK-crush 和经典Culotte 术式类似，但与DK-crush 术式不同的是：不对边支支架进行挤压，一侧血管壁无被挤压的多余支架部分；与经典Culotte 术式不同的是：本术式不要求两分支血管口径相当(边支血管可小得多)，而经典Culotte 术式则要求两分支血管口径基本一致。同时，为避免边支支架远端过度扩张、保证近端充分扩张，置入边支支架只需较低的释放压力、只要支架远端充分贴壁即可，随后略回撤支架球囊并对支架近端进行较高压力扩张以使边支支架近端充分扩张；必要时在rewire 钢丝后先进行双球囊对吻扩张(类似DK-crush 术式的首次对吻球囊扩张，但并非把支架挤压到一侧血管壁，而是使支架均匀扩张，贴靠近端血管壁)，以使支架近端充分展开、避免对后续主支支架造成“环状限制性支架扩张不良”。但我们的研究结果表明：在选用开环设计支架的前提下，采用本术式不要求两分支血管口径相当，边支血管可小得多。若以0.25mm 作为一个数量级，两分支血管口径相差4 个级别(1.0mm)甚至更多，可安全有效地应用本术式。因此，本术式适用于有必要采取双支架术、具有不同解剖特征的多数分叉病变，是一种通用性较好的术式。
陈良龙教授接着介绍说：第三，是缩短边支支架突入部分、避免主支支架扩张不良。体外研究证实：对首个置入边支支架的近端进行高压扩张时，伴随着支架的轴向缩短其内径在一定范围内随着球囊尺寸和压力的增加而逐步扩大，但同轴扩张不太可能使支托(钢丝)断裂，故支架近端内径不可能无限扩大，提示若两分支血管孔径差别过大(>1.0mm)，尽管对首个置入边支支架的近端进行高压扩张，后续置入的支架可能受边支支架近端内径的限制而不能充分扩张，即所谓“环状限制性支架扩张不良”。对此的解决的办法是：尽量缩短边支支架突入主支血管的部分，通常不超过1.0mm；选用开环设计的支架，增加扩张能力；必要时在rewire 钢丝后，先进行边支支架近端的双球囊对吻扩张，尽量减少环状限制性支架扩张不良的发生；最后，可在两支架置入后用非顺应球囊进行高压对吻扩张。, 百拇医药