胫骨骨折闭合复位经皮置入锁定钢板固定与切开复位钢板内固定疗效比较(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月～2011年1月收治的胫骨远端骨折患者76例，经医院伦理委员会通过，患者知情同意，按治疗方法的不同将其分成MIPPO组及ORIF组，所有纳入的患者均经病史及X线检查，在排除病理性骨折后确诊胫骨远端骨折。MIPPO组42例，其中，男25例，女17例；年龄14～60岁，平均44.7岁。ORIF组34例，其中，男20例，女14例；年龄15～63岁，平均46.2岁。所有骨折患者根据骨折AO分型标准[3]分类如下：MIPPO组A型15例(A1型8例、A2型4例、A3型3例)，B型16例(B1型9例、B2型3例、B3型4例)，C型11例(C1型5例、C2型3例、C3型3例)；ORIF组A型(A1型6例、A2型5例、A3型4例)，B型16例(B1型4例、B2型4例、B3型2例)，C型11例(C1型2例、C2型5例、C3型2例)。两组患者的性别、年龄及骨折的类型方面比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 ORIF组 34例患者伤后采用外固定经过8 h～15 d(平均5.2 d)待小腿软组织条件好转后手术。取小腿前外侧纵向切口，分离软组织后暴露骨折端，冲洗干净后直视下解剖复位，置入钢板厚螺钉固定。
1.2.2 MIPPO组 42例患者伤后采用小夹板外固定经过10 h～12 d(平均5.8 d)休息待小腿软组织条件好转后手术。麻醉起效后，先手法复位后予C形臂透视骨折对位及对线是否满意，能闭合复位者用复位钳或克氏针暂时固定，不能闭合复位者，可在断端做一小切口直视下复位并螺丝钉暂时固定。于内踝处做3～4 cm切口，在骨膜外将软组织分离，将锁定钢板置入隧道，另用一块规格相同的钢板在皮外定出钻孔的位置，并做小切口置入螺钉固定。
1.2.3 术后康复 两组术后均给予预防感染、消肿等治疗，并于术后2～3 d拔除引流管后进行功能锻炼。A型6～8周下床负重，B、C型延迟至局部无压痛后，所有在X线检查提示骨折完全愈合后负重，术后1.5年取出内固定。
1.3 观察指标及评定标准
手术时间、住院时间、骨折愈合时间、并发症的发生率以及根据美国骨科协会足踝外科分会(american orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)的标准及相关文献[4]，对踝关节功能进行评定，计算优良率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件统计分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
所有患者术后随访5个月～2年。按AOFAS标准，MIPPO组：优良37例，可4例，差1例，优良率为88.1%；ORIF组：优良28例，可5例，差1例，优良率为82.4%。并发症方面，MIPPO组中，2例延迟愈合，畸形愈合1例(向前成角畸形)。ORIF组中1例因切口软组织感染，经换药等治疗后愈合；3例延迟愈合。两组优良率及并发症发生率比较差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表1。
表1 两组疗效比较[n(%)]
2.2 两组手术相关时间比较
两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P > 0.05)，MIPPO组的手术时间及住院时间比较显著短于ORIF组(P < 0.01)。见表2。
表2 两组手术相关时间比较(x±s)
3 讨论
胫骨的血供1/3由周围软组织供应，而2/3来源于髓内血管，远端的软组织比较薄弱，当遭受外力打击导致远端骨折时，往往会合并软组织的损伤，且容易发生髓内血管破裂从而影响骨折的愈合，故保护及修复软组织十分重要[4]，传统的切开复位钢板内固定对骨骼动脉穿支干扰率高达86%[5]，且对软组织损伤大，引起骨折内环境改变，容易导致感染及骨折延迟愈合或畸形愈合等并发症[6]。
要在临床上找到一种非常理想的治疗胫骨远端骨折的内固定术[7]是比较困难的。MIPPO及ORIF各有其优缺点，ORIF具有技术成熟及基层应用广泛等优点，最主要的缺点是软组织损伤大，对骨折断端血供的医源性破坏大，且术后容易粘连从而影响关节功能及骨愈合，本研究ORIF组发生软组织感染1例，延迟愈合3例。而MIPPO刚好弥补了ORIF的缺点，减少了切开对骨折血供及软组织的影响，获得比较理想的疗效[8]，本研究MIPPO组手术切口较ORIF组小，术后住院时间短等优点易被患者接受。
然而，MIPPO在本研究过程中也发现了很多弊端：手术难度比较大，技术要求比较高；并且钢板与骨贴合不严密，引起骨折断端接触面少而延长愈合；固定不稳定引起畸形；且对软组织的要求比较高。本研究有1例出现畸形愈合，在治疗期间X线检查发现为内固定不稳定导致，3例延迟愈合因为钢板与骨贴合不严密引起。
此外，在手术时机选择方面也非常重要，本研究手术时机选择：在机体还没有明显肿胀或者先牵引消肿出现皮纹征待软组织恢复后延期手术，一般闭合伤在1周后，开放伤2～3周后进行手术，可以有效保护软组织并且减少术后并发症的发生。本研究手术均由同组医师进行，在手术时间方面比较，差异有统计学意义(P < 0.05)，MIPPO组手术时间短于ORIF组，给繁忙的骨科临床工作带来了方便。
因此，治疗远端胫骨骨折，要根据骨折类型及软组织的条件等，选择适当的手术时间及遵循手术个体化原则，方可获得满意疗效。MIPPO是刚发展起来的治疗胫骨骨折的新型生物学微创方法，对骨折端血运及软组织损伤小，弥补了ORIF很多缺点，广泛受到手术医师及患者的青睐，该法值得临床推广，在条件允许的情况下，应尽量采用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折。
[参考文献]
[1] 王炳南.经皮微创插入解剖钢板内固定治疗胫骨骨折[J].基础医学论坛，2009，13(2)：113.
[2] 陈海潮，陆榕良，刘光庆，等.经皮微创锁定加压钢板急诊治疗胫骨中远端骨折[J].中外医疗，2010，16(5)：4-6.
[3] Kitaoka HB，Alexander U，Adelaar RS，et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot ......
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