颈动脉系统短暂性脑缺血发作患者颈动脉粥样硬化与ABCD2评分相关性(2)
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1.2分组
ABCD2总分为7分，具体的评分标准为，A：年龄≥60岁1分；B：TIA发作后首次收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mm Hg 1分；C：单侧肢体无力2分，言语障碍但无一侧肢体无力1分；D：TIA症状持续时间≥60 min 2分，10～59 min 1 分，糖尿病1分。本研究据此评分标准将入选患者分为低危组(0～3分)17例、中高危组(4～7分)35例。
1.3 颈动脉彩超检查
所有入选患者均行颈动脉彩超检查，采用Envisor 彩色多普勒超声仪，高频探头频率为7.5 MHz，检查双侧颈部动脉，检查颈动脉内膜中层厚度(intima-media thickness，IMT)和斑块情况。正常情况下IMT<1.0 mm。将斑块定义为从内膜与管腔界面到中膜与外膜之间，IMT>1.5 mm或大于周围正常IMT值的50%以上，且凸向管腔的局部结构变化。
1.4 统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件。计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基线资料比较
按照ABCD2评分法测评，52例患者中低危组有17例，中高危组有35例。其中，中高危组中有高血压患者29例，有糖尿病患者24例，低危组中高血压患者13例，有糖尿病患者15例。两组基线资料比较见表1。
2.2 低危组和中高危组颈动脉内膜中层厚度比较
低危组颈动脉中层厚度为(0.73±0.15)mm，中高危组颈动脉中层厚度为(0.85±0.21)mm，中高危组的颈动脉内膜厚度大于低危组，差异有统计学意义(t = 2.104 9，P < 0.05)。
2.3 低危组和中高危组颈动脉斑块检出率比较
低危组中，有6例检测出颈动脉斑块，颈动脉斑块的检出率为35.2%，中高危组中，有24例检出有颈动脉斑块，颈动脉斑块的检出率为68.6%，中高危组的颈动脉斑块检出率高于低危组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。
表2 两组患者检出颈动脉斑块比较[n(%)]
3 讨论
TIA是缺血性卒中的重要信号。在新发的脑梗死患者中，约23%存在TIA病史[3]，未经治疗的TIA患者，约有1/3发展为脑梗死，1/3短期内复发，其余1/3能够长期随诊中不再出现神经功能缺损。TIA的发病原因尚不明确，目前认为最有可能由动脉粥样硬化斑块脱落形成微栓子，导致相应供血区脑组织缺血而发生神经功能缺损，因栓子小且易裂解，故脑血流及神经功能又重新恢复。尽管ABCD2评分从TIA的时间、症状等多方面概括了TIA的高危因素，但ABCD2评分未能直接阐述TIA和颈动脉硬化、斑块的关系，也就是对TIA的病因学方面的概括还有待研究。本组资料显示，低危组和中高危组的三酰甘油、胆固醇、纤维蛋白原、尿酸这些传统意义上与颈动脉硬化及斑块形成密切相关的因素，在ABCD2评分上反应出来的差别不大，表明颈动脉斑块的形成、脱落可能还有其他的因素，这与郭涛等[4]的研究是相符合的。而低密度脂蛋白胆固醇在低危组和高危组之间有差别。有研究表明低密度脂蛋白胆固醇的作用在颈动脉斑块形成及脱落过程，除含量增高外，其化学修饰作用更为重要，氧化修饰后的氧化型低密度脂蛋白胆固醇可引起血管内皮功能障碍，增加血管的收缩作用，是颈动脉硬化的关键步骤[5]。低密度脂蛋白胆固醇水平升高是否和TIA的发病密切相关，目前这方面的研究较少，且本研究病例数较少，需要更多的临床病例来证实。
颈动脉内膜厚度作为早期反映动脉粥样硬化的无创性指标，与缺血性的脑梗死的关系甚为密切。有资料显示，颈动脉内中膜厚度增加是发生大动脉粥样硬化性脑梗死的重要危险因素，并与脑梗死的严重程度相关[6]。颈动脉粥样硬化时，IMT的改变早于斑块，颈动脉增厚部位出现斑块危险性增加。在本研究中显示低危组和中高危组的颈动脉内膜中层厚度有明显差别，低危组和中高危组的斑块检出率也有明显差别。这就表明ABCD2评分能够较地好反映颈动脉粥样硬化的程度。有人将颈动脉斑块进行分类，一类为软斑，认为这类斑块脂肪含量较高，大多有血栓、溃疡、及斑块内出血。因斑块较松散易于脱落，更容易发生TIA或缺血性卒中。另一类为硬斑，较软斑稳定。但也有作者认为不能把斑块简单的分为软斑和硬斑。当血流动力学发生改变时，硬斑也有发生崩解、破裂的可能，导致脑血管病的发生[7]。在本研究中，未对颈动脉斑块进行形态学分析，是因为考虑到软斑和硬斑均对TIA的发生、发展和转归有影响。且软斑和硬斑的区分与操作者的经验有关，硬化的斑块出现说明颈动脉硬化的时间较长，硬化的斑块钙化、纤维化，超声检查更容易发现。
高血压及糖尿病均是TIA的高危因素，TIA患者中高血压病史占半数以上，其次是糖尿病。Ruland等[8]报道卒中复发影响因素依次为高血压病、高脂血症、糖尿病。高血压和糖尿病是促进动脉粥样硬化发生和发展的危险因素。高血压并发粥样硬化的发生率约为没有高血压患者的3倍。本研究中，有高血压病史及糖尿病史者均超过半数，且集中在中高危组，这也符合ABCD2评分法对TIA危险的评估要求。
ABCD2评分系统在一定程度上反映了颈动脉粥样硬化在TIA发病中的作用，但ABCD2只是一个简单的评估方法，就TIA 的一个基本病因颈动脉粥样硬化来说，基本上反映了其致TIA的风险。但是对于TIA患者进行ABCD2评分的同时，仍需进行影像学和其他高危因素如LDL、CRP[9]等检查。如有条件患者可行颈动脉MRA、CTA等检查可能会更有助于改善患者的诊断、治疗和预后。
[参考文献]
[1] Johnston SC，Rothwell PM，Nguyen-Huyun MN，et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischemic attack [J]. Lancet，2007，369(9958)：283-292.
[2] Easton JD，Saver JL，Alber GW，et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack [J]. Stroke，2009，40(6)：2276-2293.
[3] Giles MF，Rothwell PM. Risk of stroke early after tranisient is chaemic attack：a systematic review and meta-analysis [J] ......
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