损伤控制和加速康复外科理念在原发性肝癌手术治疗中的疗效观察(2)
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参见附件。
[Key words] Primary liver cancer; Fast track surgery; Damage control surgery
加速康复外科(fast track surgery，FTS)是由丹麦外科医生Kehlet于2001年提出的，是指应用各种有效措施对手术患者进行干预，可能地减少手术并发症的发生，加速患者术后康复的新学科[1]，与传统方法相比，它能够显著缩短住院时间、降低术后并发症的发生率及医疗费用等，加快了患者从手术创伤中的康复，增加了患者的满意度，减轻患者的负担，降低了医疗纠纷的发生[2]。损伤控制性手术(damage control surgery，DCS)是近年来颇受重视的一种外科治疗新理念，最早应用于严重创伤的救治，其原则是尽量缩短手术时间，减少手术创伤，近年来在各类手术创伤大、风险高的危重患者治疗应用中起到了很好的效果[3]。本研究对2009年2月～2011年4月在萍乡市人民医院肝胆外科住院手术治疗的原发性肝癌患者32例，实施损伤控制和加速康复外科治疗，以探讨其安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所选本组32例原发性肝癌患者作为损伤控制和加速康复外科干预组，纳入标准：无感染、重要器官功能障碍、代谢性疾病、免疫系统疾病，术前未行抗肿瘤治疗。其中，男23例，女9例，年龄36～74岁，平均(56.4±16.8)岁。病灶部位：肝左叶10例，肝右叶18例，肝左右叶4例；单发病灶27例，≥2个病灶5例。入院时肝功能按Child—Pugh分级：A级24例，B级6例，C级2例。另选取同期原发性肝癌患者15例作为对照组，其中，男9例，女6例，年龄37～76岁，平均(57.3±15.4)岁。病灶部位：肝右叶8例，肝左叶5例，肝左右叶2例；单发病灶11例，≥2个病灶4例。入院时肝功能按Child—Pugh分级：A级9例，B级5例，C级1例。两组患者性别、年龄、病灶部位、病灶数目及肝功能分级差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。所有患者获知情同意。
1.2 损伤控制和加速康复外科治疗方案
1.2.1 加速康复外科治疗方法 干预组在患者围术期、术中及术后采用一系列的新的康复理念：①术前对患者及其家属进行康复知识宣教，充分进行心理交流，缓解患者心理压力，减轻患者的焦虑及对手术的恐惧；不进行常规肠道准备，术前不常规留置胃管和导尿管，从而减少对患者的应激刺激；术前晚口服瑞能1 000 mL(1 300 kcal)，减轻患者饥饿感和术后肠胀气，术前4 h开始禁食。②手术麻醉尽量采用短半衰期麻醉药以利于患者术后尽快清醒，严格控制输液量和输液速度，术时注意保温，根据具体探查情况可以不放置腹腔引流管。③术后控制补液量(< 2 500 mL/d)，术后尽早拔除导尿管；术后早期肠内营养(口服瑞能1 000 mL/d，术后第2天开始)及选择性使用胃动力药、止吐药；术后常规给予解热镇痛药物。④鼓励患者术后早期下床活动等，有无腹水均静脉给予白蛋白。对照组：①术前晚禁食，常规灌肠；②术后留置胃肠减压及导尿管等。为避免相互干扰，两组患者不住同一病房。
1.2.2 控制损伤方法 控制损伤方法[4-5]用3种肝脏血供阻断方法：一是联合半肝血流阻断及改良式绕肝提拉法；二是第一肝门间歇阻断法，即用咫导尿管束紧肝十二指肠韧带，第一次肝门阻断5 min，开放3～5 min，以后每次阻断12 min，开放3～5 min；三是局部血流阻断法，即以肝针U形交锁缝合肿瘤周边，切肝时以手指压迫周围肝组织止血。肝断面应确切止血、缝扎，防止出血及胆瘘。如果张力不大，可行肝断面对拢缝合关闭创面，尽量不留死腔。对断面较薄者可采用褥式缝合或“8”字缝合，敞开的肝创面用生物蛋白胶处理，并用大网膜覆盖肝断面。分离肝实质时优先使用CUSA进行，若肝硬化较重则应用肝钳法以缩短手术时间、减少术中出血量。
1.3 观察指标
观察术后下床活动时间和肛门排气排便时间，胸/腹水、术后并发症、术后住院天数等，术后1周常规进行血生化学检测(谷丙转氨酶、血清白蛋白、血清胆红素、前白蛋白和血糖)。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计分析软件进行分析处理，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后恢复情况比较
与对照组比较，干预组患者的肛门排气排便时间、下床活动时间、住院天数均显著缩短，差异有统计学意义(均P < 0.01)；术后切口感染及胸/腹水发生率明显减少，差异有统计学意义(P < 0.05、0.01)。见表1。
表1 两组患者术后恢复情况比较(x±s)
注：与对照组比较，*P < 0.01，**P < 0.05
2.2 两组患者术后1周血生化检测比较
与对照组比较，术后1周干预组患者谷丙转氨酶及血清胆红素明显降低，血清白蛋白及前白蛋白明显升高，差异有统计学意义(P < 0.05、0.01)；血糖的变化两组患者差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。
表2 两组患者术后1周血生化检测比较(x±s)
注：与对照组比较，*P < 0.01，**P < 0.05
3 讨论
应激反应是机体受到理化性创伤、机械性破损或情绪因素而引起机体神经、内分泌、内稳态改变。手术创伤所致的应激反应可通过下丘脑—垂体—肾上腺轴、自主神经系统、细胞因子等多种途径影响免疫功能，从而影响了患者术后的康复。由丹麦外科医生Kehlet等提出的加速康复外科采用了一系列围术期优化处理措施，减少了手术应激及并发症，加速了患者术后的康复，从而减少或降低了手术患者的生理及心理创伤，使患者获得快速康复，上述优点均得到了循证医学证据的支持。其实质是尽量降低手术创伤对患者引起的应激反应，促进各个器官的功能恢复。针对患者围术期及术中、术后的传统处理方法进行了一系列的改变，如围术期及时地向患者及其亲属告知术前准备的必要性及手术的安全、有效性等相关知识，尤其要强调加速康复外科理念具有缩短住院时间和加快术后机体恢复的优点，这样患者的知情权得到尊重，利于舒缓患者的焦虑、不安情绪，同时也是取得患者的信任及合作的必要条件。随着人们对正液体平衡负面影响的认识，围术期补液量的多少与术后患者并发症的发生率密切相关，近年来有学者提出了围术期“限制性补液”的观念[4，6]，维持有效循环血容量，维持脏器的血供，维持水、电解质及酸碱平衡，从而减少了术后并发症的发生。另外，任何手术对人体都是较大的创伤。术前禁食水引发机体代谢紊乱，同时很多肿瘤患者是在饥饿及营养不良的情况下进行手术治疗，使机体对手术的耐受性下降，影响患者术后的恢复；放置鼻胃管可引起恶心、呕吐或鼻腔、咽部不适。这些刺激虽小，但可以通过改善围术期处理而避免。另外，小的侵扰也可累积，叠加为引发机体较大反应的应激信息。因此，如何减少围术期应激对人体的影响，对于患者术后康复具有重要意义 ......
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