维持性血液透析患者抑郁症状及其相关因素分析(2)
[Key words] Depression; Maintenance hemodialysis; Correlates
抑郁是维持性血液透析(MHD)患者中最常见的精神障碍之一。国外文献报道，MHD患者抑郁症状的发生率为20%～70%，且抑郁的发生将降低患者的生存质量，增加住院率并最终导致死亡率上升。本研究拟通过对MHD患者进行抑郁评分，并通过分析其可能的影响因素为综合治疗方案的制定提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对2010年1月～6月在我院进行维持性血液透析治疗的80例门诊患者进行研究：要求意识清醒，无服用抗精神病药物，无明显影响情绪的严重疾病(如有症状的脑血管意外、现症肿瘤、精神分裂症等)，自愿独立完成问卷调查，并且透析龄不少于12个月。最终77例完成本研究，其中，男34例，女43例，平均年龄(61.2±13.7)岁。对其中37例连续3个月及以上使用同一种透析器进行血液透析的患者按透析膜材料分为聚砜膜组(p组)和醋酸纤维素膜组(c组)，其中，男17例，女20例，两组患者在年龄、性别、婚姻、文化程度及医疗付费形式方面比较差异无统计学意义(P > 0.05)。具有可比性。
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1.2 方法
1.2.1 评估内容 ①背景调查：登记患者年龄、性别、婚姻状况、文化程度、工作状况、医疗付费形式、合并症、透析龄、身体质量指数(BMI)。②实验室检查：在抑郁评定的1周内检测血常规、电解质、肝肾功能、C反应蛋白(CRP)、血铁蛋白、全段甲状旁腺激素(iPTH)、血清白介素6(IL-6)等，并计算Kt /V值。
1.2.2 抑郁症状评分 使用贝克抑郁问卷(BDI)对患者进行抑郁评分。BDI含有21个条目，各有4个描述，并按顺序予0～3分评分，总分范围为0～63分。选择15分为MHD患者抑郁的界限值，即 ≥15分认为有抑郁发生[1]。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，组间计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，变量间的相关性先以Spearman秩相关分析，选出可能的影响因素后再进行多因素Logistic回归进行分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
, 百拇医药
2 结果
2.1 抑郁症状的发生率
MHD患者BDI值为(19.8±14.0)分，发生抑郁的患者即BDI≥15分有45例(58.4%)，不伴抑郁症状的有32例(41.6%)。
2.2 抑郁与背景和临床资料的关系
在抑郁分组研究中，两组患者的年龄、性别、婚姻状况、文化程度、工作状况、医疗付费形式、合并症、透析龄、BMI等差异无统计学意义(P > 0.05)。使用聚砜膜透析器的患者抑郁发生率为36.8%，比使用醋酸纤维素膜透析器的患者(抑郁发生率为83.3%)较少发生抑郁(P < 0.01)。见表1。
2.3 抑郁与临床和实验室资料的相关性
BDI值与血清IL-6呈显著正相关，与透析膜呈显著负相关(设醋酸纤维素膜=0，聚砜膜=1)；与年龄、性别、透析龄、血清白蛋白、血清肌酐、血尿素氮、血红蛋白、血清钙、血无机磷、血iPTH、血清CRP、血铁蛋白等无显著相关性。见表2。
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2.4 多因素Logistic 回归分析
将研究资料中比较有统计学意义的影响因素进一步与抑郁作多因素Logistic回归分析(向后逐步法)，发现透析膜是抑郁的独立影响因素(OR = 0.083，P < 0.05)。
3 讨论
抑郁是MHD患者中常见的精神障碍，与患者的生存质量和预后密切相关。本研究使用BDI进行抑郁评估，测得MHD患者的抑郁发生率为58.4%，与国内研究相近[2]，并显著高于普通人群[3]和慢性疾病人群[4]的抑郁发生率。但与欧美研究普遍预测水平20%～30%[5]仍有较大差距。造成这种差距的原因可能是：①种族的因素：Antonio等[6]发现MHD的黑人患者比白人较少发生抑郁；王梅等[7]的研究则发现美国血透患者比中国患者较少发生心理障碍。②研究人群的差异：中外几份研究中，抑郁发生率较低的研究，MHD患者平均年龄相对较为年轻，而抑郁发生率较高的研究中，MHD患者平均年龄相对较大。③血透开始时间的因素：中国终末期肾病(ESRD)患者由于经济或对疾病认识不足以及医务人员因各种原因提高治疗标准使ESRD患者进入血透等肾脏替代治疗阶段延迟。ESRD患者长时间遭受尿毒症症状的困扰，并可能因此发生更多且更严重的并发症，从而导致抑郁的发生。
, 百拇医药
在对MHD患者进行抑郁分组研究中发现，一般社会人口学资料在两组患者中无差异，这可能与笔者的研究人群有关：①本研究入组男性患者的平均年龄要小于女性患者，而老年女性在激素水平、妊娠应激等影响抑郁发生的因素减少，因此本研究女性患者在社会精神压力方面可能与老年男性患者相似。而国外几份研究在入组患者的男女性别比例和各自的年龄结构上都有不少差异，因此有不同的结论。②我国家庭构成多包括父母、子女，因此在MHD患者单身的情况下，依然拥有其余家庭成员的关怀照顾，这可能就淡化了缺乏伴侣的影响。③本研究中患者的家庭经济状况普遍较好，这对不同医疗付费形式的患者提供了良好的支持。既往的一些研究和本研究同样未发现合并症对抑郁的影响[8- 9]。但意大利一项研究则提示，合并症的研究可能需要综合评价合并症的数量和强度，这些需要更深一步的研究验证[10]。由于血透患者营养状况通常比正常人差，肥胖等在普通人群中容易引起抑郁的因素在血透患者中作用减弱，因此BMI与抑郁的发生无明显相关性。这在国内外的研究中均得到证实。透析器是血液透析最重要的设备，其各项参数与透析效率、即刻和长期并发症密切相关。其中生物相容性是一直以来关注的重点。本研究对临床广泛使用的醋酸纤维素膜和聚砜膜透析器进行分组研究，发现醋酸纤维素膜透析器比聚砜膜透析器更容易引起抑郁。这种差异可能与透析膜的生物相容性有关：纤维素膜由于结构上含有游离羟基群的脂多糖单位，因此激活单核细胞而产生系列细胞因子；聚砜膜等合成膜则没有该结构成分并且可以通过吸附作用清除细胞因子。普通人群的研究中已经证实：抑郁与免疫状态改变有关，细胞因子异常改变可能会导致抑郁。近期研究发现，血透患者普遍存在微炎症状态，细胞因子水平增高，这为抑郁的发生提供可能。意大利和希腊两项关于血透患者的研究就发现了IL-6与抑郁的正向关系[10-11]。, 百拇医药(张静仪 冯敏 孔丽 等)
抑郁是维持性血液透析(MHD)患者中最常见的精神障碍之一。国外文献报道，MHD患者抑郁症状的发生率为20%～70%，且抑郁的发生将降低患者的生存质量，增加住院率并最终导致死亡率上升。本研究拟通过对MHD患者进行抑郁评分，并通过分析其可能的影响因素为综合治疗方案的制定提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对2010年1月～6月在我院进行维持性血液透析治疗的80例门诊患者进行研究：要求意识清醒，无服用抗精神病药物，无明显影响情绪的严重疾病(如有症状的脑血管意外、现症肿瘤、精神分裂症等)，自愿独立完成问卷调查，并且透析龄不少于12个月。最终77例完成本研究，其中，男34例，女43例，平均年龄(61.2±13.7)岁。对其中37例连续3个月及以上使用同一种透析器进行血液透析的患者按透析膜材料分为聚砜膜组(p组)和醋酸纤维素膜组(c组)，其中，男17例，女20例，两组患者在年龄、性别、婚姻、文化程度及医疗付费形式方面比较差异无统计学意义(P > 0.05)。具有可比性。
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1.2 方法
1.2.1 评估内容 ①背景调查：登记患者年龄、性别、婚姻状况、文化程度、工作状况、医疗付费形式、合并症、透析龄、身体质量指数(BMI)。②实验室检查：在抑郁评定的1周内检测血常规、电解质、肝肾功能、C反应蛋白(CRP)、血铁蛋白、全段甲状旁腺激素(iPTH)、血清白介素6(IL-6)等，并计算Kt /V值。
1.2.2 抑郁症状评分 使用贝克抑郁问卷(BDI)对患者进行抑郁评分。BDI含有21个条目，各有4个描述，并按顺序予0～3分评分，总分范围为0～63分。选择15分为MHD患者抑郁的界限值，即 ≥15分认为有抑郁发生[1]。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，组间计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，变量间的相关性先以Spearman秩相关分析，选出可能的影响因素后再进行多因素Logistic回归进行分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 抑郁症状的发生率
MHD患者BDI值为(19.8±14.0)分，发生抑郁的患者即BDI≥15分有45例(58.4%)，不伴抑郁症状的有32例(41.6%)。
2.2 抑郁与背景和临床资料的关系
在抑郁分组研究中，两组患者的年龄、性别、婚姻状况、文化程度、工作状况、医疗付费形式、合并症、透析龄、BMI等差异无统计学意义(P > 0.05)。使用聚砜膜透析器的患者抑郁发生率为36.8%，比使用醋酸纤维素膜透析器的患者(抑郁发生率为83.3%)较少发生抑郁(P < 0.01)。见表1。
2.3 抑郁与临床和实验室资料的相关性
BDI值与血清IL-6呈显著正相关，与透析膜呈显著负相关(设醋酸纤维素膜=0，聚砜膜=1)；与年龄、性别、透析龄、血清白蛋白、血清肌酐、血尿素氮、血红蛋白、血清钙、血无机磷、血iPTH、血清CRP、血铁蛋白等无显著相关性。见表2。
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2.4 多因素Logistic 回归分析
将研究资料中比较有统计学意义的影响因素进一步与抑郁作多因素Logistic回归分析(向后逐步法)，发现透析膜是抑郁的独立影响因素(OR = 0.083，P < 0.05)。
3 讨论
抑郁是MHD患者中常见的精神障碍，与患者的生存质量和预后密切相关。本研究使用BDI进行抑郁评估，测得MHD患者的抑郁发生率为58.4%，与国内研究相近[2]，并显著高于普通人群[3]和慢性疾病人群[4]的抑郁发生率。但与欧美研究普遍预测水平20%～30%[5]仍有较大差距。造成这种差距的原因可能是：①种族的因素：Antonio等[6]发现MHD的黑人患者比白人较少发生抑郁；王梅等[7]的研究则发现美国血透患者比中国患者较少发生心理障碍。②研究人群的差异：中外几份研究中，抑郁发生率较低的研究，MHD患者平均年龄相对较为年轻，而抑郁发生率较高的研究中，MHD患者平均年龄相对较大。③血透开始时间的因素：中国终末期肾病(ESRD)患者由于经济或对疾病认识不足以及医务人员因各种原因提高治疗标准使ESRD患者进入血透等肾脏替代治疗阶段延迟。ESRD患者长时间遭受尿毒症症状的困扰，并可能因此发生更多且更严重的并发症，从而导致抑郁的发生。
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在对MHD患者进行抑郁分组研究中发现，一般社会人口学资料在两组患者中无差异，这可能与笔者的研究人群有关：①本研究入组男性患者的平均年龄要小于女性患者，而老年女性在激素水平、妊娠应激等影响抑郁发生的因素减少，因此本研究女性患者在社会精神压力方面可能与老年男性患者相似。而国外几份研究在入组患者的男女性别比例和各自的年龄结构上都有不少差异，因此有不同的结论。②我国家庭构成多包括父母、子女，因此在MHD患者单身的情况下，依然拥有其余家庭成员的关怀照顾，这可能就淡化了缺乏伴侣的影响。③本研究中患者的家庭经济状况普遍较好，这对不同医疗付费形式的患者提供了良好的支持。既往的一些研究和本研究同样未发现合并症对抑郁的影响[8- 9]。但意大利一项研究则提示，合并症的研究可能需要综合评价合并症的数量和强度，这些需要更深一步的研究验证[10]。由于血透患者营养状况通常比正常人差，肥胖等在普通人群中容易引起抑郁的因素在血透患者中作用减弱，因此BMI与抑郁的发生无明显相关性。这在国内外的研究中均得到证实。透析器是血液透析最重要的设备，其各项参数与透析效率、即刻和长期并发症密切相关。其中生物相容性是一直以来关注的重点。本研究对临床广泛使用的醋酸纤维素膜和聚砜膜透析器进行分组研究，发现醋酸纤维素膜透析器比聚砜膜透析器更容易引起抑郁。这种差异可能与透析膜的生物相容性有关：纤维素膜由于结构上含有游离羟基群的脂多糖单位，因此激活单核细胞而产生系列细胞因子；聚砜膜等合成膜则没有该结构成分并且可以通过吸附作用清除细胞因子。普通人群的研究中已经证实：抑郁与免疫状态改变有关，细胞因子异常改变可能会导致抑郁。近期研究发现，血透患者普遍存在微炎症状态，细胞因子水平增高，这为抑郁的发生提供可能。意大利和希腊两项关于血透患者的研究就发现了IL-6与抑郁的正向关系[10-11]。, 百拇医药(张静仪 冯敏 孔丽 等)