髓样细胞触发受体-1对肺炎诊断价值的Meta分析(2)
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参见附件。
1 资料与方法
1.1 文献检索
文献检索的主要数据库包括Medline、Embase、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国生物医学期刊文献数据库等数据库，主要检索词为髓样细胞触发受体-1、肺炎、Triggering receptor expressed on myeloid cells-1、pneumonia。检索日期截止时间为2012年3月。此外，笔者还从综述文献或已有文献后的参考文献中进一步查找符合纳入标准的文献。
1.2 文献的纳入与排除
本次Meta分析的文献纳入标准：①研究目的为探索TREM-1对肺炎的诊断价值；②研究结果可获得敏感度、特异度等计算指标；③以人为研究对象；④以血液和BALF为检测标本；⑤中文或英文文献。文献的排除标准：①动物实验；②中英文以外文献；③会议摘要。两名作者(阳永珍、吴英)独立判断各研究的纳入资格，如意见不一致以协商的方式解决。
1.3 资料提取
两名作者(阳永珍、吴英)独立对最终纳入的文献进行质量评价、数据提取并交叉核对，如遇分歧，以共同讨论的方式解决。提取的信息包括：作者姓名、发表时间、发表国家、患者数量、敏感度、特异度等临床背景资料；并直接获取或计算四格表数据。对于重复发表的文献，以共同讨论的方式选择信息最完整的文献。
1.4 文献质量评价
笔者采用诊断性试验准确性质量评价工具(QUADAS)评价文献质量，分别对14 个条目按“是”、“否”、“不清楚”3 个判断标准进行评价[5]。由阳永珍、吴英两名作者独立进行文献评价，有异议时讨论协商解决。
1.5 统计学方法
统计学分析按照诊断性Meta分析的标准操作进行[6]。统计软件使用专业的Meta-Disc 1.4软件[7]。计算纳入研究的合并敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比以及诊断优势比等指标，进而绘制综合受试者工作特征(SROC)曲线，计算SROC曲线下面积(Area under the curve，ACU)以评估试验的总诊断精度[8]。采用χ2检验或Cochrane-Q检验进行异质性分析。
2 结果
2.1 纳入文献特点
按照设定的纳入标准，排除不符合要求和重复发表的文献，最终有9篇文献共计889例样本纳入本次Meta分析[9-17]，分别发表于2004～2012年，其中5篇英文文献，4篇中文文献。有4篇研究采用BALF标本，有5篇文献选用血标本。所纳入文献均提供或间接计算出诊断敏感度和特异度，基本能详细描述患者的临床特征、检测方法等信息。
2.2 文献质量评价
根据QUADAS评分标准，纳入文献的整体研究质量尚可，有5篇文献QUADAS评分≥11分。所有纳入研究的作者信息、发表时间、发表国家、临床资料、质量评价等信息见表1。
2.3 Meta分析的异质性检验
异质性是评价合并不同研究的精确估计是否恰当的关键。在诊断试验中首先应考虑阈值效应所致的异质性。对阈值效应导致的异质性检验，计算敏感度对数与特异度对数的Spearman相关系数等于0.25，P = 0.52，提示不存在阈值效应。敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断优势比的χ2检验值为89.33(P =0)，76.96(P = 0)，58.78 (P = 0)，66.14(P = 0.006)，55.07(P = 0)，表明各个研究存在明显的异质性。
2.4 Meta分析
将纳入的9个研究的诊断四格表数据进行合并，根据上述计算的异质性检验结果，选用随机效应模型，SROC下AUC = 0.84，Q = 0.77(图1)。合并敏感度为0.74 [95% CI(0.70，0.78)](图2)，合并特异度为0.68[95% CI(0.63～0.72)](图3)，合并阳性似然比为2.67[95% CI(1.66～4.28)]，合并阴性似然比为0.34[95% CI(0.20，0.57)]，合并诊断优势比为10.76[95% CI(3.89～29.69)]。
图1 综合受试者工作曲线
图2 汇总敏感度森林图
图3 汇总特异度森林图
3 讨论
TREM-1作为炎症反应的标志物为肺炎的诊断提供了新的证据支持，但是本次Meta分析显示合并敏感度为0.74，特异度为0.68，REEM-1诊断肺炎的敏感度、特异度均不是很高；SROC曲线分析结果AUC为0.84，提示TREM-1对肺炎的诊断效率并不如期望中高。笔者进一步分析了反映诊断效率的其他指标。诊断优势比为反映诊断性实验精度的可靠指标，指患病组检测结果阳性率与非患病组结果阳性率的比值[18]，本次Meta分析显示TREM-1诊断肺炎的诊断优势比为10.76，表明TREM-1对于诊断肺炎还是具有一定的临床价值。阳性似然比、阴性似然比也是诊断效率的测量指标[18]，其中阳性似然比为2.67，提示肺炎患者TREM-1检查的阳性率为非肺炎患者的2.67倍；阴性似然比为0.34，提示即使是TREM-1检测阴性的患者仍有34%的风险存在肺炎感染，还没有低到排除肺炎诊断的程度。
与传统ROC曲线不同，SROC曲线中每个点表示纳入的独立研究，显示了敏感度与特异度之间的关系，是对纳入诊断性实验的总体概括[19]。从SROC曲线左上角到右下角做一对角线，其与SROC曲线的交点即Q值，是反应实验总体效能的测量指标 ......
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