苍黄颗粒联合多烯磷脂酰胆碱胶囊治疗湿瘀互阻型非酒精性脂肪性肝炎80例疗效观察(2)
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1.2.1 诊断标准
1.2.1.1 西医诊断标准 依据2006年中华医学会肝脏病学会分会脂肪肝和酒精性肝病学组制订NASH诊断标准[1]：①无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周小于140 g，女性每周小于70 g；②除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的疾病；③除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛等症状，可伴有肝脾肿大；④血清转氨酶可升高，并以ALT为主，可伴有GGT、铁蛋白和尿酸等增高，持续4周以上；⑤有影像学诊断依据。
1.2.1.2 中医辨证标准 参考《中药新药临床研究指导原则》中湿热蕴结以及瘀血阻滞型制订如下辨证标准：主症：胁肋胀闷，乏力，脘腹痞满；次证：纳差，口苦，尿黄，舌质淡黯或有瘀点，苔薄黄腻，脉弦或涩。凡具备以上证型中主症各2项及次症各2项者，结合舌脉象，即辨证成立。
1.2.2 纳入标准
①符合NASH西医诊断标准；②符合上述所制订中医辨证标准；③性别不限，年龄18～65岁；④签署知情同意书。
1.2.3 排除标准
①不符合上述纳入标准；②既往过敏史或对多种药物过敏者；③有心血管系统、肝脏、肾脏和造血系统等严重疾病患者，不能或不愿合作者；④入选前10 d内接受其他有关NASH治疗者；⑤没有按规定用药，缺乏资料影响疗效判断者。
1.3 治疗方法
两组均予忌酒，控制进食量，适量运动等基础治疗；治疗组给予苍黄颗粒(由苍术、黄芩、虎杖、泽泻、绞股蓝、山楂、丹参、决明子药物组成，取免煎颗粒剂，由江阴天江制药公司提供，按1∶2∶2∶2∶3∶2∶2∶2的比例混匀)5 g/次，1日3次，联合多烯磷脂酰胆碱胶囊(赛诺菲·安万特公司生产)456 mg/次，1日3次，口服治疗；对照组给予多烯磷脂酰胆碱胶囊456 mg/次，1日3次，口服治疗。全部患者均连续治疗12周。
1.4 观察指标
治疗前后临床症状、肝功能[谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、γ-谷氨酸转肽酶(GGT)]、血脂[三酰甘油(TG)、胆固醇(TC)]、B超(治疗前后由同一技师采用轻中重评价脂肪肝程度)等疗效指标。
1.5 总体疗效判定标准[2-3]
痊愈：中医证候疗效指数≥95%；生化指标(肝功能、血脂)和影像学(B超)检查肝脏形态及实质恢复正常。显效：中医证候疗效指数70%～95%；升高的血清ALT、TG和(或)TC恢复正常或较治疗前回落50%以上，B超显示脂肪肝程度减少2级以上或基本恢复正常。有效：中医证候疗效指数介于30%～70%；血清ALT、TG和(或)TC较治疗前回落20%～50%，B超显示脂肪肝程度减少1级。无效：中医证候疗效指数<30%，生化指标和影像学等检测指标均无改善或呈加重趋势。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。
中医证候疗效指数公式采用尼莫地平法：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。中医证候积分主要症状由轻到重依次量化为0、2、4、6分，次要症状从轻到重量化为0、l、2、3。
1.6 统计学方法
全部数据采用SPSS 14.0统计软件分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验以及Wilconxon秩和检验等检验方法，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床总体疗效比较
两组临床总体疗效比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。
表1 两组临床总体疗效比较(例)
注：与对照组比较，*P < 0.05
2.2 两组治疗前后肝功能、血脂比较
两组治疗后与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P < 0.05)；与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P < 0.05)。治疗组在改善肝功能、TG方面优于对照组。见表2。
2.3 两组治疗前后临床症状积分比较
两组治疗后与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P < 0.05)，两组差值比较差异有统计学意义(P < 0.05)。治疗组在改善临床症状方面优于对照组。见表3。
3 讨论
NASH是一种以肝脂肪贮积引发肝实质细胞脂肪变性炎症坏死为特征的病理状态，临床上25%～35% NASH患者向肝纤维化进展，9%～20%发展为肝硬化，40%～60%肝硬化患者5～7年可出现肝衰竭或原发性肝癌[4]，NASH的发病机制至今仍不清楚，而且尚不能以单一的机制解释，一般认为它是一种遗传-环境-代谢-应激相关性疾病，最能被接受的理论是Donati等和Diehl提出的“二次打击”学说[5]，对其治疗主要包括降脂、保肝和抗氧化等方面，尚缺乏十分有效的手段。
NASH属中医“胁痛”“痞满”等范畴。究其病因，多为过食肥甘厚味，湿热蕴结中焦，日久导致气滞血瘀，湿瘀互结。病理关键在于由湿热致瘀。笔者以自拟方苍黄颗粒联合多烯磷脂酰胆碱胶囊治疗本病，苍黄颗粒以具有清热利湿功能的苍术、黄芩、虎杖为主药，其中苍术为祛湿要药，黄芩祛湿清热，虎杖兼有清热、利湿、破瘀之功效；三药合用，直中病机，辅以泽泻燥湿祛浊；决明子、绞股蓝清肝解毒；山楂消食，行气散瘀；丹参活血化瘀，现代药理研究显示，方中丹参可明显改善肝窦血流，绞股蓝改善肝细胞脂肪堆积；山楂能抑制β-羟基-β-甲基戊二酸辅酶A还原酶的活性，从而抑制内源性胆固醇的合成[6]。辨病辨证相结合，诸药共凑清热祛湿化瘀之效。
本研究结果显示，苍黄颗粒联合多烯磷脂酰胆碱胶囊较单用多烯磷脂酰胆碱胶囊治疗NASH在总体疗效以及血液生化指标改善方面优势明显。鉴于试验条件有限，此文仅与同道共勉，对于中药确切的作用机制，尚需进一步研究。
[参考文献]
[1] 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病组 ......
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