北京地区医院感染与住院死亡患者关系的调查(3)
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3.2 感染部位与死亡患者医院感染的关系
在有医院感染的死亡患者中以呼吸道居第一位(39.0%)，其次分别为尿道(19.0%)、血液(16.9%)和胃肠道、腹腔(6.6%)。引起呼吸道感染并发生致死的因素很多[4]，主要有危重患者免疫功能较正常人明显下降；高龄患者一般情况差或者术后需要长期卧术[5]；患者需要长期机械通气治疗；顽固性感染需要长期使用广谱抗生素[6]；移植后患者使用激素、免疫抑制剂等。降低院内发生呼吸道感染率的措施除了严格实施各项诊疗常规外[7]，还要控制各种感染物(血液、分泌物、排泄物)对环境的污染，控制人流量，加强空气监测及净化空气等[8]。从笔者研究的数据中还发现，虽然术后发生院内感染仅占全部医院感染的4.4%，但是其中明确与死亡相关的占了39.1%(9/23)，说明术后患者的严重感染是导致死亡的重要原因之一，这与手术患者侵入性操作多，术后免疫功能下降有关。同时从研究结果中，笔者认为外科患者是最易发生医院感染的人群，院内感染可以在外科部分患者扩散并引起致死性的结果，是医院治疗、护理工作的重中之重，如不做好医院感染预防工作，提高医务人员的无菌意识，也易造成医疗纠纷[9-11]。本研究结果不但证实了以前的观察，而且强调了手术感染致死性的后果。相反，泌尿道的感染虽然发生率高，但一般不会引起患者死亡(8.9%)。治疗措施上应加强对有导尿管患者的会阴冲洗，如情况允许，尽早拨除导尿管。
3.3 医院感染死亡与病原菌分布
病原菌分布方面，在国内一般认为；金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌、鲍氏不动杆菌是引起感染最多的细菌。这与本次调查的结果相符。本次调查的特殊性在于针对医院感染有关的死亡病例的进行了病原菌的分布分析，从病原菌分布来看，仍是以葡萄球菌(19%)、假单孢菌(16%)、大肠埃希菌(12%)、肠杆菌(7%)、克雷伯菌(6%)、念珠菌(5%)为主。造成这种结果的主要原因，笔者分析可能与医院的抗生素使用有关[12]。有研究发现，无论革兰阳性菌还是革兰阴性菌，其耐药程度均较高，对头孢霉素、克林霉素、氧氟沙星类均不敏感[13]，其中，金黄色葡萄球菌的耐药率高达88.5%。同时还有研究发现，霉菌感染近两年不断上升，因此，正确使用抗菌药物以及恰当的治疗来降低病原菌感染的风险十分重要[14]。
3.4 院内感染与死亡调查的不准确性
在本次研究中，对每一例患者院内感染和死亡关系的判断都由临床经管大夫和ICP人员共同完成，在91%的患者中两者诊断结果相符。但在研究中笔者发现一个现象，即部分患者在病例中无院内感染记录，但在与医生当面了解情况中获得了感染相关信息，且这部分患者的比例相当高，这提示我们许多对于患者死因和感染关系的调查单从病例的文字材料中进行调查是不准确的，实际情况的院内感染比率可能远高于目前的统计。医院感染间接死亡病例的控制对于降低医院感染病死率至关重要，这是我们在未来的预防控制工作中的重点。
本研究结果客观地评估了医院死亡患者中的医院感染发现率。结果认为，医院感染是加速和导致重症患者死亡的重要原因，与免疫系统有关的肿瘤患者、外科术后患者和呼吸道感染是预防的重点。合理的应用抗生素和加强医务人员的院感意识，做好医疗物品和空气的消毒，有利于降低医院感染发生率。
[参考文献]
[1] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志，2001，81(5)： 314-321.
[2] Daschner F，Nadjem H，Langmaack H，et al. Surveillance， prevention and control of hospital-acquired Infections，Ⅲ. Nosocomial infections as cause of death：retrospective analysis of 1000 autopsy reports [J]. Infection，1978，6：261-265.
[3] Gross PA，Neu HC，Aswapokee P，et al. Deaths from nosocomial infections：experience in a university hospital and a community hospital [J]. Am J Med，1980，68：219-223.
[4] Harrington G，Watson K，Bailey M，et al. Reduction in hospital wide incidence of infection or colonization with methicillin-resistant Staphylococcus aureus with use of antimicrobial hand-hygiene gel and statistical process control charts [J] ......
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