脓毒症治疗：“拿来主义”行不通(3)
乌司他丁可用于脓毒症以外的
抗炎治疗吗？
记者：请问您对今后脓毒症和乌司他丁研究有何期待和建议？
林教授：对脓毒症治疗的研究还在进行中，尽管人们调整了治疗策略，并已经显示出某些药物是有前途的，但仍需要有更深入的研究将相关证据和资料夯实，当然也包括乌司他丁，这就是所谓的循证医学的Ⅰ类或Ⅱ类证据。既往专为治疗脓毒症而研究的新药几乎全部夭折，而看来有前途的似乎是一些些适应症以外的老药，这给深入的临床研究带来一定困难。如何协调好依法用药与创新治疗的关系，即在强调依法用药的同时，鼓励和保护创新治疗；在推动创新治疗的同时，打击和杜绝滥用药品确实需要认真解决好。我认为，创新治疗的关注点应该首先是那些在当前治疗难度大、病死率高、传统治疗效果不彰的疾病和病症，脓毒症是典型代表。其次，创新治疗要有一定的病理生理学、药理学、实验研究和临床经验支持。其实，临床经验也是循证医学的组成部分，只是证据质量较低而已，与滥用药品有本质的不同。不难发现，迄今创新治疗大多来自法制建设更成熟的发达国家，它们处理相关矛盾的经验是可以借鉴的。最近，一篇分析报告总结了人体重组活化Ⅶ因子在美国的使用情况。该药法定使用指征是血友病，但目前97%的用量是用在各种用常规方法难以制止严重出血上，从2000年到2008年指征外用药量增加了近150倍，而指征内用药仅增加不到5倍。尽管还存在争议，但许多国家的止血治疗指南还是将该药纳入。对此，多数专家认为：当面对一个因难以制止的严重出血而濒临死亡的病人，在常规治疗无效的情况下尝试人体重组活化Ⅶ因子是明智的。与顾虑可能会发生血栓病的潜在风险相比，眼前止血和拯救生命是更紧迫的需要，而且它也确实拯救了许多看来已经没有希望的生命。
, 百拇医药
记者：能否具体谈一下？
林教授：就乌司他丁而言，我认为它对许多疾病会是有益的，这也是由炎症反应是人体对所有病损打击最基本和最普遍的反应的病理生理学性质所决定的。但这并不意味着乌司他丁应该用在所有疾病，因为并非所有炎症反应都要拮抗，通常是需要保护的，取决于炎症反应在促成疾病中所发挥的作用究竟有多大，以及迄今的治疗是否已经能够满足需要。我看到一篇研究说，乌司他丁有助于预防和治疗先兆流产，机制是抑制钙离子内流而抑制子宫平滑肌收缩。但我不认为藉此就应该推荐乌司他丁用于先兆流产，因为对此有比使用乌司他丁更好的药物。还有，乌司他丁的适应症不该是某个疾病，而是一种状态，即全身炎症反应，如果仅局限在一两个疾病就挂一漏万了。另外，临床普遍反映，药品说明书推荐的剂量在许多情况下是远远不够的，使用超大剂量能够获得意想不到的疗效。那么，究竟在什么情况下超大剂量才是必要的？在显示疗效的同时，是否会出现其他毒副作用？都需要进一步搞清楚。迄今为止，人们所看到的乌司他丁的研究报告几乎都是正性的，我不相信这是问题的全部，因为人体有丝氨酸蛋白酶成分的酶还有许多，这些酶不可能不受乌司他丁的影响。总之，对乌司他丁还有许多研究可做，搞得越透彻，其地位才能越巩固。在目前，多数工作恐怕还只能通过实验研究进行。
专家简介
林洪远，解放军总医院第一附属医院主任医师，曾任(首届)全军重症医学专业委员会主任委员，现任中国病理生理学会危重病专业委员会副主任委员。1985年开始从事专业外科ICU工作，并长期受教于知名创、烧伤专家盛志勇院士。1995～1997年赴加拿大西安大略大学危重创伤救治中心进修，得到已故的国际知名重症医学专家Sibbald教授亲自指导。在我国重症医学，尤其在外科、创伤和脓毒症救治领域具有丰富的经验和造诣。长期以来，林洪远教授在立足临床工作的同时还重视研究工作，并与同道合作先后获得全军科技进步一、二等奖，北京科技进步二等奖，中华医学科技进步一等奖，国家科技进步二等奖数个奖项。, http://www.100md.com(刘志学)
抗炎治疗吗？
记者：请问您对今后脓毒症和乌司他丁研究有何期待和建议？
林教授：对脓毒症治疗的研究还在进行中，尽管人们调整了治疗策略，并已经显示出某些药物是有前途的，但仍需要有更深入的研究将相关证据和资料夯实，当然也包括乌司他丁，这就是所谓的循证医学的Ⅰ类或Ⅱ类证据。既往专为治疗脓毒症而研究的新药几乎全部夭折，而看来有前途的似乎是一些些适应症以外的老药，这给深入的临床研究带来一定困难。如何协调好依法用药与创新治疗的关系，即在强调依法用药的同时，鼓励和保护创新治疗；在推动创新治疗的同时，打击和杜绝滥用药品确实需要认真解决好。我认为，创新治疗的关注点应该首先是那些在当前治疗难度大、病死率高、传统治疗效果不彰的疾病和病症，脓毒症是典型代表。其次，创新治疗要有一定的病理生理学、药理学、实验研究和临床经验支持。其实，临床经验也是循证医学的组成部分，只是证据质量较低而已，与滥用药品有本质的不同。不难发现，迄今创新治疗大多来自法制建设更成熟的发达国家，它们处理相关矛盾的经验是可以借鉴的。最近，一篇分析报告总结了人体重组活化Ⅶ因子在美国的使用情况。该药法定使用指征是血友病，但目前97%的用量是用在各种用常规方法难以制止严重出血上，从2000年到2008年指征外用药量增加了近150倍，而指征内用药仅增加不到5倍。尽管还存在争议，但许多国家的止血治疗指南还是将该药纳入。对此，多数专家认为：当面对一个因难以制止的严重出血而濒临死亡的病人，在常规治疗无效的情况下尝试人体重组活化Ⅶ因子是明智的。与顾虑可能会发生血栓病的潜在风险相比，眼前止血和拯救生命是更紧迫的需要，而且它也确实拯救了许多看来已经没有希望的生命。
, 百拇医药
记者：能否具体谈一下？
林教授：就乌司他丁而言，我认为它对许多疾病会是有益的，这也是由炎症反应是人体对所有病损打击最基本和最普遍的反应的病理生理学性质所决定的。但这并不意味着乌司他丁应该用在所有疾病，因为并非所有炎症反应都要拮抗，通常是需要保护的，取决于炎症反应在促成疾病中所发挥的作用究竟有多大，以及迄今的治疗是否已经能够满足需要。我看到一篇研究说，乌司他丁有助于预防和治疗先兆流产，机制是抑制钙离子内流而抑制子宫平滑肌收缩。但我不认为藉此就应该推荐乌司他丁用于先兆流产，因为对此有比使用乌司他丁更好的药物。还有，乌司他丁的适应症不该是某个疾病，而是一种状态，即全身炎症反应，如果仅局限在一两个疾病就挂一漏万了。另外，临床普遍反映，药品说明书推荐的剂量在许多情况下是远远不够的，使用超大剂量能够获得意想不到的疗效。那么，究竟在什么情况下超大剂量才是必要的？在显示疗效的同时，是否会出现其他毒副作用？都需要进一步搞清楚。迄今为止，人们所看到的乌司他丁的研究报告几乎都是正性的，我不相信这是问题的全部，因为人体有丝氨酸蛋白酶成分的酶还有许多，这些酶不可能不受乌司他丁的影响。总之，对乌司他丁还有许多研究可做，搞得越透彻，其地位才能越巩固。在目前，多数工作恐怕还只能通过实验研究进行。
专家简介
林洪远，解放军总医院第一附属医院主任医师，曾任(首届)全军重症医学专业委员会主任委员，现任中国病理生理学会危重病专业委员会副主任委员。1985年开始从事专业外科ICU工作，并长期受教于知名创、烧伤专家盛志勇院士。1995～1997年赴加拿大西安大略大学危重创伤救治中心进修，得到已故的国际知名重症医学专家Sibbald教授亲自指导。在我国重症医学，尤其在外科、创伤和脓毒症救治领域具有丰富的经验和造诣。长期以来，林洪远教授在立足临床工作的同时还重视研究工作，并与同道合作先后获得全军科技进步一、二等奖，北京科技进步二等奖，中华医学科技进步一等奖，国家科技进步二等奖数个奖项。, http://www.100md.com(刘志学)