封闭式负压引流技术应用于Ⅲ度烧伤保留脂肪组织削痂植皮创面的临床研究(2)
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[Key words] Full thickness burn; Vacuum sealing drainage; Tangential excision; Skin transplantation; Adipose tissue
切削痂术是深度烧伤创面早期祛痂的主要手术方法。临床上对于Ⅲ度烧伤创面通常采用切痂治疗，要求将烧伤部位全层皮肤以及皮下脂肪组织一并切除直至深筋膜层，没有与伤及深筋膜和肌肉的Ⅳ度烧伤相区别。多数Ⅲ度创面并未伤及或仅部分伤及皮下脂肪组织，这类浅Ⅲ度烧伤创面如切除部分未受损伤的正常脂肪组织，既加重了损伤又增加了组织缺损，愈后外观缺损和缩小畸形变化明显，尤其是四肢切痂后肢体明显变纤细，左右极不对称，严重影响了美观与功能。削痂术仅将坏死组织祛除，正常的脂肪组织予以保留，减少了损伤，更重要的是患肢愈合后外观无明显变化，外形较为饱满且有较好的弹性，保持了肢体的美观与功能。笔者结合封闭式负压引流技术(vacuum sealing drainage, VSD)，采用保留脂肪组织削痂植皮术治疗四肢Ⅲ度烧伤，取得了满意的效果，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2008年1月～2011年12月四肢小面积浅Ⅲ度烧伤患者43例，其中，男38例，女5例，平均年龄(24.2±16.4)岁；上肢烧伤21例，平均烧伤(7.2±2.8)%TBSA(体表面积)；下肢烧伤22例，平均烧伤(16.2±3.6)%TBSA；伤后平均(3.6±1.1)d进行保留脂肪组织削痂植皮后应用VSD技术治疗(A组)。收集2003年1月～2007年12月收治的四肢小面积Ⅲ度烧伤患者46例，其中，男39例，女7例，平均年龄(27.6±16.9)岁；上肢烧伤24例，平均烧伤(6.7±2.9)%TBSA；下肢烧伤22例，平均烧伤(14.8±3.8)%TBSA；伤后平均(3.9±1.3)d进行切痂至深筋膜植皮(B组)。为了便于对照研究，两组入选患者均为单侧肢体烧伤，另一侧肢体正常或为少许浅度烧伤。两组性别、年龄、烧伤部位及面积、手术时机比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 全身治疗 给予积极的补液抗休克、抗感染及对症支持治疗。
1.2.2 手术时间 切削痂手术应于全身病情允许时手术。小面积烧伤者伤后当天即可手术；较大面积者一般以伤后3～5 d为宜，此时患者已度过休克，创面尚无严重感染，皮下水肿界限清楚，利于手术操作。
1.2.3 手术方法 行硬膜外麻醉或静脉复合麻醉。两组创面痂下点状注射1∶20万单位的肾上腺素盐水肿胀液，每点注射1 mL，注射间隔2 cm。术前扎止血带。①A组削痂植皮，平面以清除坏死组织为原则，保留正常皮下脂肪等组织，术中可见该平面鲜亮光泽及循环良好的血管网。中厚大张皮片间隔0.5～1.0 cm均匀打孔后移植，创缘周边缝合固定。术后按创面形状安置VSD，持续负压引流创面14 d。②B组切痂植皮，切痂平面包括全层皮肤及皮下脂肪，切除至深筋膜层。中厚大张皮片打孔后移植，周边缝合固定。凡士林油纱贴附创面，大量无菌纱布敷料加压包扎，7 d首次更换敷料，直至创面愈合，14 d拆线。③根据患者供皮区特点，用取皮刀尽可能切取0.3～0.4 mm的中厚大张皮片，间隔0.5～1.0 cm均匀打孔备用。
1.2.4 VSD技术治疗 按创面形状裁剪VSD护创敷料，使其充分接触创面，不留空隙，内置多孔引流管，将材料边缘缝合固定于周围正常皮肤。用伤口透明胶贴封闭创面，外缘至创缘周围2～3 cm的正常皮肤。借助三通接头将引流管接通中心负压装置，调节压力至40～60 kPa，持续负压吸引治疗，负压有效的标志为填入的泡沫块明显瘪陷，薄膜下无积液。密切观察负压状况，7 d后更换负压引流装置，观察移植自体皮片生长情况，直至14 d创面愈合拆线。若14 d后有残存创面，改用常规敷料包扎。
1.2.5 功能锻炼及瘢痕防治 创面愈合后佩戴弹力加压套或弹力绷带抗瘢痕治疗，内层可覆盖硅酮瘢痕贴。有计划地循序渐进式进行主动与被动功能锻炼，白天加强各关节主、被动功能锻炼，晚间应用工具或可塑性夹板对抗瘢痕挛缩。
1.3 观察指标
1.3.1 术中出血量 术中出血量(mL/%TBSA)=[血纱布质量(g)-干纱布质量(g)]÷每毫升全血质量(g/mL)×削痂面积(%TBSA)。应用电子秤称量。
1.3.2 创面愈合时间 计算创面完全上皮化所需时间，以创面完全由上皮组织覆盖、无渗出物、双氧水试验阴性为愈合标准。
1.3.3 计算两组患者术后14 d皮片成活率 用透明薄膜方格纸准确测量成活皮片面积。皮片成活率=皮片成活部分面积÷皮片总面积×100%。
1.3.4 观察两组患者创面感染及其他并发症情况 创面感染以创面分泌物细菌培养阳性为标准，并发症发生率=发生并发症患者例数÷治疗组总患者例数×100%。
1.3.5 外形及功能优良率 创面愈合后4～6周，观察两组患者伤肢和自身对侧肢体(上肢与上肢、下肢与下肢对照)在外观、对称性、功能、静脉回流方面的差异。肢体粗细以肢体周径为准，测量平面的选择(伤肢与对照肢同时测量对称平面)：上肢取前臂和(或)上臂中点处平面测量 ......
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