老年慢性鼻-鼻窦炎患者术后普米克令舒鼻雾化吸入的疗效观察(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年6月～2010年8月期间我科收治的老年慢性鼻-鼻窦炎患者60例，其中，男32例，女28例；年龄60～82岁，平均71岁；病程2个月～30年。慢性鼻-鼻窦炎的诊断根据《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》[3]。有前期手术史者11例，高血压病46例，慢性支气管炎、肺气肿17例，糖尿病35例，腔隙性脑梗死6例。术前均给予系统评估、内科相应药物治疗，病情平稳，无明显手术禁忌证。
1.2 方法
60例患者随机分为治疗组和对照组，每组30例，两组有前期手术史者分别为6、5例。两组患者均行双侧功能性鼻内窥镜手术(functional endoscopic sinus surgery，FESS)，术后双侧鼻腔行MEROCEL高膨胀海绵(美敦力公司)填塞。
治疗组在术后第2天抽取鼻腔填塞物后，应用普米克令舒(通用名：吸入用布地奈德混悬液)，每日1次，每次2 mL(含布地奈德0.5 mg)，由空气压缩雾化吸入机(PARI，德国百瑞公司)从鼻腔喷入，连续治疗3周。
对照组采用雷诺考特(通用名：布地奈德鼻喷雾剂)喷鼻，每日2次，每次2喷，连续治疗3周。两组患者除上述治疗不同外，其他的围术期常规治疗均相同：全身抗生素静脉给药1周后，口服克拉霉素0.25 mg，qd，沐舒坦30 mg，tid，9%生理盐水500 mL冲洗鼻腔，bid，鼻内激素治疗都选择在鼻腔冲洗后进行。
1.3 评定标准与疗效观察
根据视觉模拟量表(VAS)和Kennedy鼻内镜评分，分别记录术后第2天(治疗前)与第21天(治疗后)症状和体征的分值，并判定近期疗效：(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。≥50%为显效，>20%～<50%为有效，≤20%为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗3周后，治疗组与对照组的总有效率分别为80.0%和96.7%，治疗组明显高于对照组(P < 0.05)。见表1。
表1 两组治疗后疗效比较[n(%)]
3 讨论
老年人慢性鼻-鼻窦炎病程相对较长，常并存多种慢性疾病，存在其他组织器官潜在的功能不全，术后修复愈合能力差，药物反应灵敏度低且易发生副作用，为此在老年患者围术期应采取合理有效的治疗，加快术后鼻腔黏膜愈合和上皮化以及预防复发，尽可能减少并发症。
FESS术后用糖皮质激素类药物来消除鼻黏膜水肿和急性炎症反应已得到鼻科医师们的共识，它通过多渠道来抑制鼻息肉的发生和发展[4]。由于全身应用糖皮质激素有引起高血糖、骨质疏松、抑制免疫系统的功能、继发感染、特别是真菌感染、肾上腺皮质功能受抑制等不良反应，且老年患者常伴有多器官的疾病，故应采用局部用药。
普米克令舒以往在临床防治哮喘、喉炎等呼吸道变态反应疾病中得到广泛的应用，它是兼有局部高效和全身安全两种特点的吸入型糖皮质激素，具有高亲脂性、适当的水溶性和对局部受体高亲和力的特点；并且无钠潴留现象，几乎没有抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴作用[5]，使用安全。普米克令舒虽然其主要成分和化学分子结构与雷诺考特完全相同，均为布地奈德，但普米克令舒为混悬液剂型，配合PARI压缩雾化吸入机使用后成为更易被人体吸收的雾化气体状，其血浆峰浓度在用药后即刻出现[6]，起效快，而且弥散范围广，空气压缩雾化吸入机产生的振荡脉冲气流，可使气雾进入并沉积于一般雾化吸入难以到达的鼻窦窦腔内，产生广泛的消炎、消肿作用，而鼻喷雾剂可能只作用到下鼻甲或中鼻甲残端黏膜表面，不能充分到达术腔已开放的窦口内。另外由于普米克令舒可与呼吸道细胞内长链脂肪酸结合形成无活性布地奈德的复合物，当细胞内游离布地奈德数量下降时，布地奈德复合物通过脂解作用释放游离布地奈德加以补充[7]，提高了黏膜的有效药物浓度，延长了局部治疗时间，作用更加持久。本研究中治疗组总有效率为96.7%，疗效明显优于对照组(P < 0.05)。FESS术后鼻腔中常出现黏膜局部高度水肿反应的黏膜即“囊泡”，该囊泡黏膜的上皮层及固有层内以Neu和淋巴细胞渗出为主，其程度与鼻腔黏膜修复过程中上皮化的形成呈负相关。研究显示，普米克令舒及雷诺考特治疗后患者的Neu百分计数较治疗前均有下降，普米克令舒组下降幅度明显高于雷诺考特组，表明普米克令舒在抑制Neu的浸润程度方面较雷诺考特的作用强[8]，而且对术后顽固性复发者安全有效。本研究中，治疗组有前期手术史者6例，显效3例，有效2例，无效1例；对照组中有前期手术史者5例，显效0例，有效2例，无效3例。
老年人鼻腔黏膜相对较薄，易干燥，鼻喷激素后容易出现鼻干、鼻出血等不适。本研究中治疗组发生此类现象的患者较对照组少，考虑可能因PARI压缩雾化吸入机使药物均匀分布于术腔，而雷诺考特鼻喷相对不均匀，使局部药物浓度较高造成，但因未进行统计学分析，还需进一步探讨。
总之，老年慢性鼻-鼻窦炎患者FESS术后给予普米克令舒配合PARI鼻雾化吸入机治疗，安全性高，明显减轻黏膜的水肿，减少囊泡及息肉复发，促进创面修复及术腔上皮化。因PARI鼻雾化吸入治疗需患者每日来医院进行，较为不便，故于术后2～4周术腔上皮炎症水肿、肉芽和囊泡形成的高峰期采用此方法，之后继续鼻喷激素治疗，定期鼻内窥镜复查更切实可行。
[参考文献]
[1] 王殿生，王振华，高国鑫.经鼻内镜手术治疗老年慢性鼻窦炎鼻息肉38例[J].中国实用医药，2009，4(13)：69-70.
[2] Alobid I，Benitez P，Pujols L，et al. Severe nasal polyposis and its impact on quality of life. The effect of a short course of oral steroids followed by long-term intranasal steroid treatment [J]. Rhinology，2006，44：8-13.
[3] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2008年，南昌)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44(1)：6-7.
[4] Cope D，Bova R. Steroids in Otolaryngology [J] ......
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