超声横切扫描定位在肥胖患者硬膜外穿刺中的应用(2)
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参见附件。
[Key words] Ultrasound; Transverse approach; Locate obesity; Epidural puncture
肥胖患者体表定位及硬膜外穿刺有很大困难。旁正中纵向扫描法可有效定位并引导硬膜外穿刺[1]，但笔者认为横切扫描可提供高质量的图像，操作更简便，更易于掌握。2008年1月～2011年7月，笔者对76例肥胖患者分组进行传统定位和超声横切扫描定位硬膜外穿刺，旨在评估超声横切扫描在肥胖患者硬膜外穿刺中应用的可行性及应用前景。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究经哈励逊国际和平医院伦理委员会批准，并签署患者知情同意书。选择76例肥胖患者(肥胖指数BMI≥35 kg/m2)。其中，男31例，女45例；年龄14～75岁，平均42.6岁；体重85～165 kg；下肢手术42例，剖宫产手术18例，子宫全切手术16例，均经硬膜外穿刺置管术后行连续硬膜外阻滞麻醉及术后镇痛。有脊柱手术史和明显脊柱畸形的患者排除。将所有患者随机分为传统定位组(c组)(n = 38)和超声横切扫描定位组(u组)(n = 38)。
1.2 麻醉方法
根据手术部位选择合适的穿刺点。超声定位组采用美国泰圣公司生产的Terason2000+型超声诊断仪，高清晰12L5高频电子线阵探头。每位肥胖患者入室后开放液路、常规监测生命体征。取左侧卧位，首先超声下仔细观察髂棘最高点的位置，做好标记。沿此点与腰部纵行画一直线，使用超声探头垂直于脊柱长轴(横切扫描)，缓慢向头端或尾端移动探头以获取椎间隙的最佳图像，确定穿刺间隙，做好标记，并测定皮肤至硬膜外间隙的距离(超声深度，UD)。常规消毒穿刺部位、铺消毒单，在标记处做局部麻醉，然后用硬膜外穿刺针进行穿刺，以空气/液体阻力消失法确定针尖到达硬膜外间隙，成功后测量经皮肤到达硬膜外间隙的深度(进针深度，ND)，精确至0.5 cm。对照组采用传统方法进行定位穿刺置管。
1.3 观察指标
观察穿刺时间(定位开始至导管固定完毕)、穿刺成功率、术后腰痛发生率等指标并进行比较；观察经皮肤到达硬膜外间隙的深度(UD、ND)。
1.4 统计学方法
计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示。采用 SPSS 13.0软件进行统计学处理，组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验。变量间相关性行直线回归分析。P < 0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
两组肥胖患者的年龄、性别、肥胖指数等一般情况比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。见表1。
表1 两组患者一般情况比较(x±s)
76例肥胖患者中，u组均采用棘突间隙正中作为穿刺点进行穿刺，穿刺时间比c组明显缩短(P < 0.05)，38例肥胖患者均穿刺成功，成功率为100.0%，术后腰痛发生例数比C组明显降低(P < 0.05)；c组有3例下肢手术患者穿刺失败改全身麻醉。见表2。
表2 两组穿刺时间、成功率和术后腰痛发生率比较
注：与c组比较，*P < 0.05
超声定位穿刺组患者的超声深度(ND)为(5.76±0.78)cm(4.4～8.7 cm)，进针深度(UD)为(5.77±0.76)cm(4.5～8.8 cm)，两者相关线性方程Y=0.97X+0.2(r = 0.571)，相关性较好。
3 讨论
肥胖患者日益增多，其下腹、盆腔及下肢手术以椎管内麻醉为首选，且术后镇痛也以硬膜外方法为佳，它可以减少全身用药量及全身用药带来的副作用。目前，肥胖患者传统的硬膜外穿刺间隙定位的难度相当大，其成功主要凭借操作者的经验，即使年长的麻醉医师，同样存在进针困难、误穿血管神经、蛛网膜下腔、置管困难等问题，有时进行反复穿刺，造成局部出血、穿刺失败、术后腰痛等并发症。
有些学者将X线透视技术应用于椎管麻醉定位，因其设备巨大，存在放射污染，对患者及医生均产生不良影响，不容易被患者所接受。近些年，随着高分辨率、便携式超声设备的出现，超声技术应用于临床麻醉中神经阻滞及中心静脉穿刺等方面，但超声技术应用于硬膜外穿刺方面的报道较少。近年来，国外已有超声横切扫描法引导产科硬膜外穿刺和确定硬膜外导管置入的研究报道[2]，使超声技术在椎管麻醉方面及肥胖患者体表定位方面有了新的突破。
本研究发现利用超声横切扫描可以获得清晰的椎间隙定位图像，还可以用来精确定位硬膜外间隙，在穿刺前获取UD并确定最佳穿刺点，可为肥胖患者硬膜外穿刺提供可靠定为标志，而且超声横切扫描与穿刺针所得从皮肤到硬膜外间隙的距离具有非常好的一致性。超声横切扫描可大致判断硬膜外穿刺时进针深度，降低刺穿硬脊膜的风险，提高了穿刺成功率，同时也提高了麻醉的安全性。也能明显提高肥胖患者满意度和减少并发症。
训练一名麻醉医生掌握超声技术大约需要2 h[3]。高质量超声的显影在5 min内扫描成像，并在1 min内采集[4-6]。这项技术同时还具有操作简单、无创性、无放射污染等优点，适用于临床麻醉和教学工作[7-8]。目前超声辅助硬膜外穿刺技术可分为穿刺前定位和实时引导操作。实时超声引导能提高穿刺成功率，但实时引导需对探头进行无菌处理，操作过程复杂，因而与穿刺前超声定位相比优势不是很大[9]。并且在实际的操作过程中，还是以空气/液体阻力消失法确定针尖到达硬膜外间隙，这是多年来积累下来不可改变的经典的方法 ......
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