“温药和之”在治疗支气管扩张缓解期中的应用(2)
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参见附件。
1.4 方法
对照组给予口服盐酸氨溴片(30 mg/片，扬州三药制药有限公司)，30 mg/次，3次/d，连续服用30 d。治疗组内服中药汤剂，组方：党参30 g、黄芪30 g、茯苓15 g、桂枝10 g、白术15 g、山药15 g、防风10 g、陈皮10 g、法半夏10 g、甘草6 g、紫苏15 g、白芥子10 g、南沙参20 g、桃仁10 g。1剂/d，连续服用30 d。兼黄脓痰者，加用苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、金荞麦、鱼腥草等；兼少量血痰者，加用白及、三七、藕节、白茅根等。观察期间如合并急性感染者，可给予抗菌药物(参照《实用内科学》[1]选择)。
1.5 观测指标
主症单项疗效、中医证侯疗效及安全性检测指标。
1.6 疗效判定标准
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]和相关文献拟定。
1.6.1 主症单项疗效标准 ①咳嗽。显效：咳嗽消失或咳嗽明显好转(6分→0分或6分→2分)；有效：咳嗽有所好转(6分→4分或4分→2分)；无效：咳嗽无改变或减轻不明显，或症状加重者。②咯痰。显效：咯痰消失或明显好转(6分→0分或6分→2分)；有效：咯痰有所好转(6分→4分或4分→2分)；无效：咯痰无改变或减轻不明显，或症状加重者。
1.6.2 证候疗效判定标准 ①临床控制：症状消失或基本消失，症状积分减少[(治疗前积分-治疗后积分)×100%]≥95%；②显效：症状明显消失，症状积分减少≥70%～<95%；有效：症状部分改善，症状积分减少≥30%～<70%；③无效：症状无明显改善，甚或加重，症状积分减少<30%。
1.7 统计学方法
采用 SPSS 10.0统计学分析软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。总有效率=(临床控制例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。
2 结果
2.1 治疗后两组中医症状积分比较
治疗后治疗组积分为(6.8±3.7)分，对照组为(13.8±2.4)分，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.2 两组临床疗效比较
治疗组总有效率为91.7%，明显高于对照组的54.5%(P < 0.01)。见表2。
表2 两组临床疗效比较(例)
注：与对照组比较，*P < 0.01
2.3 两组治疗后单项证侯比较
治疗后治疗组咳嗽、咯痰的单项证候评分较治疗前明显降低(P < 0.01)，与对照组治疗后相同指标比较，差异有高度统计学意义(P < 0.01)。见表3。
2.4 不良反应
观察期间对照组3例发生急性感染，合并使用抗菌药物治疗。
3 讨论
支气管扩张属于中医“咳嗽”、“肺痈”、“咳血”范畴，多由于先天不足或外邪侵袭，损伤肺气或病久不愈，子盗母气，致使肺不布津，脾失健运，酿湿成痰，上贮于肺[6-7]。痰凝气滞，瘀阻肺络，血瘀肉腐形成本病，每遇外感病情复发。可见，正气亏虚是本病的基本病因，也是导致复发的重要基础，贯穿疾病始终，而病机的实质则是本虚标实。患者经常处于多痰的状态，“痰郁”是永恒的病机，易致瘀化热，引发反复感染。生痰和排痰是一对突出的矛盾，呈现疾病的全过程。西医运用黏液溶解剂力图减少和稀释痰液，但没有临床研究显示其有效性[1]。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故中医补益肺脾，固扶正气重在杜绝生痰之源，而治痰则是清肃肺道以排痰。支扩缓解期持续咯白黏痰，常伴见恶风、畏寒、易感冒、胸闷、气短、纳差等症，感染时痰转为黄，可知其病理基础是湿痰，为脾气或气阳虚所致，而其“火、热、燥”之病理和证侯乃是一种标证和兼证[3]。因痰为阴邪，最易伤人阳气，非温不化；痰凝气滞易致瘀，血得温则行，遇寒则凝；加之常规治疗以清热及凉血为主，更耗气伤阳。故“温阳宣通”成为治疗支扩的主要治法之一[3]。本观察以补脾益肺，温阳化痰为法，方中党参、黄芪、白术、山药防风，补肺脾之气，实卫固表；桂枝、细辛、白芥、法半夏通阳温肺、消痈散痰；陈皮、法半夏、茯苓、紫苏健脾行气化痰；桃仁活血消痈；南沙参、山药、甘草养阴润肺，化痰止咳。诸药协同，补而不滞，温而不燥，体现了“温药和之”之意。所谓“温”，即温和、和缓之意，一指用药不可辛热燥烈而助热伤阴，不可过补滋腻而碍胃滞脾，亦不可峻猛以求速效，当取缓图其功；二指温性药物，温煦脏腑，温振阳气，使痰得化，血得行。而其“和”，有调和、灵活之意，运用于支扩缓解期治疗，笔者有如下体会：①辨明标本之偏重，祥审病因，根据不同兼夹症，灵活化栽；②见痰治痰，多法并举[2]：理气，“善治痰者，不治痰而治气”；理脾胃，“善治痰者，惟能使之不在”； 兼活血，后期多痰瘀同病。“和”即是寓补、温、行、消等法为一体，权衡病机，准确把握好治疗的“度”。本观察显示，运用“温药和之”理论指导治疗支扩缓解期，能明显减少痰液的生成，促进排痰，缓解症状，改善体质，增强抗病能力，对减少复发有着积极意义，且未出现化热动血的副反应。
本观察还提示，在继承的基础上，可将这一理论创新运用，凡病势缠绵，属水湿痰饮的一类病证也可予以“温药和之”。但本法对支扩痰热证侯明显或有出血倾向者不宜运用。
[参考文献]
[1] 陈灏珠，林果为.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社，2011：1573-1576.
[2] 张天蒿，英兰，李欣，等.银根论辨治支气管扩张症四要素[J] ......
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