创伤关节镜下手术治疗胫骨后侧平台骨折的疗效分析(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我科2010年1月～ 2012年1月收治的30例胫骨平台后侧骨折患者，其中，男19例， 女11例；年龄25～71岁，平均(45.6±8.5)岁；致伤原因：交通伤10例，坠落伤8例，其他伤2例；后内侧骨折18例，后外侧骨折12例，均为单侧新鲜闭合性骨折；按Schatzker分型： Ⅰ型8例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型8例；患者入院时均表现为患膝疼痛，且活动明显受限；术前均行膝关节正侧位X线片及三维重建扫描等影像学检查，以明确骨折类型及骨折移位情况。将30例患者按入院顺序随机分为两组并取得患者知情同意，15例患者采用创伤关节镜下手术治疗作为观察组，15例患者采用传统的胫骨平台后内侧或后外侧入路手术治疗作为对照组。两组一般情况比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
观察组患者采用硬膜外麻醉，常规置入关节镜，仔细探讨关节内结构，观察骨折块移位及软骨面塌陷等情况，同时观察半月板及韧带是否发生损伤，对于半月板撕裂者在关节镜下给予次全切或部分切除，对于发生前交叉韧带损伤者，采用等离子刀热疗紧缩处理[2]。根据骨折分型分别给予相应的复位固定，Ⅰ型骨折：推挤骨块复位，采用克氏针临时固定，复位满意后，关节镜监视下采用2～3枚左右空心螺钉经皮固定；其他3种类型骨折，先在拟放置支持钢板侧作一纵形切口，充分显露骨折线，在骨折下下方2 cm处开一长约1.5 cm，宽1.0 cm大小的骨窗[3]，采用专用顶棒撬拨冲顶，在关节镜的监视下将塌陷的关节面复位，然后取自体髂骨植入骨缺损区，采用钢板固定。术后常规应用抗生素，将患肢抬高，维持膝关节为伸直位，并加压包扎48 h，解除包扎后，进行CPM功能锻炼，每日2次。合并韧带或半月板损伤者采用长腿支具固定，术后10～12周扶拐不负重行走，术后3个月时进行X线检查观察骨折愈合情况，骨折完全愈合后可逐渐负重行走。对照组根据患者胫骨平台骨折为后外侧或后内侧分别选择后外侧或后内侧入路手术治疗，术后治疗同观察组。
1.3 疗效评价
两组患者随访0.5～1年。①按Rasmussen评分标准对膝关节功能进行评分：疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝关节活动度及稳定，每项各6分，共30分。优：≥27分；良：20～26分；可：10～19分；差：6～9分。②采用Rasmussen放射学评分标准对患者骨折复位满意度进行评分：髁塌陷、髁宽增加、膝内翻或膝外翻，每项各6分，总分为18分。优：18分；良：12～17分；可：6～11分；差：<6分。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者膝关节功能恢复情况比较
观察组膝关节功能恢复优良率为93.33%，对照组为73.33%，两组差异有统计学意义(χ2=6.682，P < 0.05)。详见表1。
表1 两组患者膝关节功能恢复情况比较[n(%)]
2.2 两组患者骨折复位满意情况比较
观察组膝关节骨折复位优良率为86.67%，对照组为66.67%，两组差异有统计学意义(χ2=6.835，P < 0.05)。见表2。
表2 两组患者骨折复位满意情况比较[n(%)]
3 讨论
胫骨平台后侧骨折多由于膝关节处于半屈位或屈曲位时在垂直或内外翻应力，股骨髁撞击平台后方引起。随着现代骨科医疗技术的发展及治疗理念的更新，胫骨平台骨折的治疗从过去的坚强内固定转变为生物学固定，即现在对胫骨平台后侧骨折的治疗不仅注重骨折本身的治疗，而且也注意半月板及韧带等组织的保护及其损伤的治疗[4]。胫骨平台后侧骨折主要包括胫骨平台后内侧骨折和后外侧骨折，而且在骨折时常合并半月板及韧带损伤，膝关节功能受到直接的影响。对于其治疗原则为解剖复位关节面，恢复关节稳定性，尽早进行功能锻炼，降低并发症。传统的切开复位内固定难以达到上述要求[5]。而膝关节镜的诞生及应用，则使胫骨平台后侧骨折的治疗上了一个新的台阶。
创伤关节镜下手术治疗胫骨平台后侧骨折时，手术视野开阔清晰，可直视看到半月板及交叉韧带等组织结构的损伤，也可直观了解到骨折移位情况，利于清除关节内积血及软骨碎片，处理合并损伤[6]，而且为骨块复位及固定也提供了良好的条件，可预防游离体的形成。同时还能直观了解关节软骨复位情况，降低了后期创伤性关节炎的发生。另外，采用创伤关节镜下手术治疗胫骨后侧骨折时，手术切口小，软组织剥离少，也不需要打开关节囊，关节腔未暴露，可减少感染、粘连等并发症的发生[7]，为骨折愈合及膝关节功能恢复创造良好的生物学环境。术后可早期进行功能锻炼，促进膝关节功能的恢复。
Ohdera等[8]对19例关节镜手术与9例开放手术结果进行比较，发现两组患者手术时间及手术效果差异无统计学意义，但是关节镜手术组患者关节功能恢复满意度及骨折解部复位率明显高于开放手术组患者，差异具有统计学意义。从本组研究也可以看出，观察组患者术后膝关节功能恢复优良率明显高于对照组，骨折复位优良率也明显高于对照组，两组差异具有统计学意义(P < 0.05)。
有文献报道指出，Schatzker分型Ⅰ～Ⅳ型是创伤关节镜下手术治疗胫骨平台后侧骨折的适应证，其中，Ⅲ型骨折采用关节镜下手术治疗是公认的首选处理方法。对于Ⅴ型骨折则应根据其CT等影像学检查结果进行综合判断[9]。目前，多认为骨折移位或塌陷超过5 mm，平台倾斜角度超过5°，合并关节腔内其他结构损伤的不稳定关节内骨折是采用创伤关节镜下手术治疗的指征[10]。本组研究中，笔者均严格筛选手术病例，取得了满意的手术效果。
综上所述，相对于传统的胫骨平台后外侧入路或后内侧入路手术，采用创伤关节镜下手术治疗胫骨平台后侧骨折，手术创伤小，患者膝关节功能及骨折复位效果好，在严格掌握手术适应证的情况下，是治疗胫骨平台后侧骨折的有效方法。
[参考文献]
[1] 陈红卫，赵钢生，张根福，等.胫骨平台后侧骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2011，31(3)：224-228.
[2] 张新潮，徐吉，蔡国平，等.关节镜下钢丝内固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折8例报告[J].中国临床医学，2010，17(5)：705-706.
[3] 陈滨，郭刚，张晟，等.关节镜辅助下LCP微创治疗胫骨平台Schatzker Ⅰ、Ⅱ型骨折的临床效果[J].中国矫形外科杂志，2009，17(6)：401-403.
[4] 施海伟，陆爱清，倪春林，等.关节镜技术在胫骨平台骨折中的应用[J].江苏医药，2011，37(6)：721-722.
[5] 袁翀，杨光，刘铁民等.关节镜监视下复位后内侧入路有限切口治疗胫骨平台后内侧髁劈裂骨折疗效观察[J].中国全科医学，2009，12(11)：1008-1009 ......
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