股骨近端防旋髓内钉与动力髋钉治疗股骨转子间骨折的临床研究(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2008年7月～2010年3月收治的股骨转子间骨折患者60例，其中，男26例，女34例，年龄45～78岁，平均(65.6±12.8)岁；致伤原因：交通伤33例，摔伤27例。Evan骨折分型：均为顺转子间骨折，其中Ⅰ型8例，Ⅱ型11例，Ⅲ型22例，Ⅳ型19例。全部患者随机分为研究组30例，对照组30例，分别采用PFNA、DHS治疗。患者对于治疗方案的选择均知情同意，研究方法的设计经医院伦理委员会同意。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 患者入院后首先进行初步牵引治疗，Ⅰ型骨折患者给予皮牵引即可，其余患者给予胫骨结节牵引。术前常规检查血、尿、心肝肾等功能，血压较高者给予降压治疗，有贫血者术前输血，糖尿病患者血糖控制在8 mmol/L以下。
1.2.2 对照组 患者取仰卧位，连续硬膜外麻醉，患肢取外展内旋位，取患侧大转子侧方直切口，切开股外侧肌膜及阔筋膜，显示大转子下股骨的外侧骨面， 在C臂机引导下在大转子下2～3 cm处钉入导针，使之位于股骨头颈中线上，然后常规植入动力髋螺钉，钢板及加压螺钉固定。
1.2.3 研究组 患者麻醉同上，患肢牵引复位后取股骨大转子上方纵型切口3～4 cm，以大转子顶点内0.5 cm为进针点，导针穿入股骨髓腔，然后C臂机确认导针在髓腔内后，植入防旋主钉，拔出导针，然后调整瞄准器，C臂机监视下置入螺纹导针，根据螺纹导针的确定后的准确位置，测量所需螺旋刀片大小，然后置入对应的螺旋刀片后，远端螺钉锁定，近端拧入尾帽固定。
1.2.4 术后处理 全部患者给予常规抗感染及抗凝治疗，术后2～3 d即可进行床上伸屈关节运动，鼓励患者尽早下地活动，一般术后1周左右，可扶拐下地。术后每月随访1次，共随访1年，观察患者骨折愈合情况，关节功能恢复情况。
1.3 疗效评价
优：骨折愈合，无髋内翻畸形，髋部无疼痛，关节活动与受伤前无明显差别。良：骨折愈合，有小于10°髋内翻畸形，患肢轻微缩短，髋部有偶尔疼痛。可：骨折愈合，髋内翻畸形11°～25°，伴轻度疼痛，髋关节活动受限。差：骨折愈合，髋内翻畸形大于25°，或者骨折不愈合，患肢明显缩短，疼痛明显[2]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学方法，骨折愈合时间、手术时间等计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用独立样本t检验，计数资料采用百分数表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基线资料
两组一般资料比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。见表1。
2.2 两组手术情况比较
研究组手术时间、术中出血量、切口长度与对照组比较，差异均有统计学意义，显示PFNA就手术方面而言具有一定优势。见表2。
表2 两组手术情况比较(x±s)
2.3 两组疗效比较
术后随访1年显示，研究组优良率为90%，对照组优良率为70%，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)，并且研究组骨折愈合时间明显短于对照组，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)，因此，PFNA治疗的总体疗效较好。见表3。
2.4 两组并发症情况比较
研究组术后并发症发生率为6%，对照组术后并发症发生率为23.3%，两组比较差异有统计学意义(χ2 = 4.394，P < 0.05)。见表4。
表4 两组术后并发症情况(例)
注：与对照组比较，χ2=4.394，*P < 0.05
3 讨论
转子间骨折可因间接暴力或直接暴力作用引起，在跌倒时，身体发出旋转，在过度外展或内收位着地，或跌倒时侧方倒地，大转子直接撞击，均可发生转子间骨折，是老年患者常见的损伤。目前对于股骨转子间骨折多主张进行早期手术治疗，但是目前临床固定系统有多种，包括DHS、PFNA、Gamma钉等，固定效果不一[3]。但是对于股骨转子间骨折手术的原则就是尽可能的恢复患者的髋关节功能，由于股骨近端承受的应力约为正常人体重的2.5倍[4]，这就要求固定系统具有较高的自身稳定性及把持力，以保证内固定物负重或活动是不容易脱出。
DHS属于髓外固定系统，目前是临床治疗股骨转子间骨折的主要手段之一，通过拉力螺钉和高强度钢板固定，抗弯强度大，固定牢固，但是术中钢板置入时需要大面积暴露，创伤大，术中出血多等缺陷[5]。对于股骨转子间不稳定骨折易引起疲劳性钢板断裂。因此笔者认为对于无骨质疏松的Ⅰ、Ⅱ型骨折患者可以采用，DHS固定，但是对于合并骨质疏松者及Ⅲ、Ⅳ型骨质疏松者不宜采用DHS固定。国外学者对不同股骨转子间骨折内固定方式进行比较发现，DHS比常规钉板固定更稳定，并且不破坏骨膜和血管，促进了患者术后骨折的恢复[6]。
PFNA属于髓内固定系统，对于骨折的稳定性无特殊要求，并且螺旋刀片植入时对头颈骨质的破坏较少，周围骨质挤压螺旋刀片，提高了铆合力，降低了螺旋刀片切出的可能。此外PFNA刀片具有成角稳定性，可减少髋内翻的发生，并且手术操作简单，出血少[7]。本文研究结果显示，对于股骨转子间骨折患者，采用PFNA固定的研究组患者优良率高，骨折愈合时间短，术中出血少，切口小，此外研究组术后并发症明显少于对照组，组间差异有统计学意义。说明PFNA用于股骨转子间骨折优势明显，值得指出的是研究组术后无一例患者出现髋内翻。
综上所述，笔者认为，股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折，效果优良，切口小，并发症少，骨折愈合快，值得推广。
[参考文献]
[1] 韦赤勇，杨有猛.锁定钢板与动力髋螺钉治疗老年患者股骨转子间骨折的疗效比较[J].广西医科大学学报，2011，28(5)：736-738.
[2] 王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京：人民卫生出版社，2001：865-870.
[3] Summermacher RK，Ljungqvist J，Bail H，et al. The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice： results of a multicentre clinical study [J] ......
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