妊娠合并血小板减少症的病因学分析及其对母儿结局的影响(3)
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2.3各组围生儿情况比较
围生儿主要并发症包括足月低体重儿1例，血小板减少18例，颅内出血2例，其中，围生儿死亡、足月低体重儿及颅内出血四组差别无统计学意义，(P > 0.05)；新生儿血小板减少患病率四组间差异有统计学意义(χ2=14.521，P = 0.021)，新生儿血小板减少患病率随母体血小板减少程度加重有增加趋势(χ2趋势=17.806，P趋势=0)，见表3。
3 讨论
3.1 妊娠合并血小板减少的病因及其处理措施
所有血小板低于100×109/L的患者需在临床和实验室筛查先兆子痫、血液系统或自身免疫系统疾病。引起孕妇血小板减少的原因很多，如PAT、妊娠期高血压疾病、ITP、巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血、脾功能亢进、ICP、SLE、APS、DIC、叶酸缺乏、先天性血小板异常等。本组资料中64例妊娠合并血小板减少患者的病因分类中主要包括PAT、HDCP、ITP、AA、SLE及原因不明。其中PAT占比最高，约45%，PAT是一种良陛自限性临床症状，是妊娠合并血小板减少最常见的原因。多发生在中晚期妊娠，孕前无血小板减少，妊娠期血小板减少的程度轻，一般无出血倾向，血小板抗体、抗核抗体均阴性，不增加孕产妇及胎儿出血风险，产后恢复快，一般不做特殊处理。其血小板减少的机制不明确，有人认为[4]在妊高征时出现血管痉挛性收缩，内皮细胞受损，前列环素合成酶相对减少，而血栓素合成酶相对增加，导致血小板黏附聚集增加，加快血小板清除及破坏。其次占比较高的是HDCP，占比约为17%，血小板计数与妊娠高血压疾病的严重程度关系密切[5]，随着产后妊娠高血压疾病的好转，血小板逐渐正常。机制可能为血管痉挛收缩后引起血管内皮损伤，血小板被激活，释放出缩血管物质，包括TXA、内皮素等，导致血管收缩，促使血管内皮进一步损伤，促进血小板凝集，增加了血小板消耗而使血小板减少。第三位原因是ITP，本文有11例(17.2%)。ITP为自身免疫性疾病，由于免疫机制引起的血小板破坏增加所致，常有临床出血倾向，如皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿及黑便等。其确诊主要靠实验室检查，如反复的血小板计数，血小板相关抗体(PAIgG、抗GP抗体)的测定，骨髓象检查等。妊娠可加重ITP病情，对母婴构成威胁，根据患者经济情况可仅用泼尼松治疗[1 mg/(kg·d)]，或联合丙种球蛋白治疗[400 mg/(kg·d)]，静脉滴注3～5 d治疗。对于上述治疗无效者、若血小板<10×109/L或有出血倾向时间断输注血小板，关于输注血小板悬液，一般不主张长期、多次输入以达到提升血小板目的，因为血小板输入将刺激体内产生血小板抗体，加快血小板破坏，往往达不到预期效果。不同原因引起的血小板减少，其临床特征也不同，除了血常规检查外，还可行血小板相关抗体的测定，必要时可行骨髓穿刺。
2.2 血小板减少程度对母体孕期并发症及分娩情况
本研究对母体并发症的分析表明，主要并发症包括HDCP、贫血、早产、产后出血及产褥感染等。其中贫血、早产、产后出血的患病率均随血小板减少程度加重而具有增加趋势(P < 0.05)，四组间差异有统计学意义(P < 0.05)，引起贫血的具体机制不详，可能与妊娠期血小板减少引起的骨髓造血系统改变有关[4]。但本组资料中患儿的围生儿的孕期四组差异无统计学意义，因此，笔者认为，妊娠合并极重度血小板减少并非终止妊娠的绝对指征[6-7]，经过严密的围生期保健、监测和治疗，患者可以获得较好的母儿结局。但孕期保健及监护中应注意对妊娠并发症的监测，但由于贫血会进一步增加母体出血、感染等风险，同时影响胎儿、胎盘循环，因此在临床上应引起重视，应注意血红蛋白的监测及纠正。积极预防产后出血的发生率。早产的发生不仅与血小板减少程度加重有关，与母体其他并发症也密切相关。因此在临床中，为了减少早产的发生，控制血小板减少程度的同时还应注意母体并发症的预防和监测。
3.3 血小板减少程度对围生儿的影响
本研究新生儿血小板减少的患病率为28%(18/64)，新生儿血小板减少患病率随母体血小板减少程度加重有增加趋势。而围生儿颅内出血、足月低体重儿及围生儿死亡率四组差异无统计学意义，结果表明发病与既往认为的新生儿血小板减少及阴道分娩等高危因素不相关，与大多数研究者的结果一致[7-8]。目前观点认为血小板减少主要增加围生儿的发生率，造成早产、足月低体重儿及新生儿血小板减少和颅内出血等[9]。本组资料中颅内出血2例，足月低体重儿2例，各组分布无规律性，与母体血小板减少程度未见相关。
综上所述，妊娠期血小板减少症的病因复杂，产科工作者的充分重视，积极做好各项检查，早发现，早治疗。同时，母体贫血、早产、产后出血及新生儿血小板减少的并发症的发生率与孕妇血小板减少程度密切相关，因而为获得较好的母儿结局，完善围生期保健和系统管理是必不可少的。
[参考文献]
[1] Sainio S，Kekomiki R，Riikonen S，et al. Maternal thrombocytopenia：a population based study[J].Aeta Obstet Gynecol Scand，2000，79(9)：744-749.
[2] Veneri D，Franchini M，Randon F，et al. Thrombocytopenias： clinical point of view [J]. Blood Transfus，2009，7(2)：75-85.
[3] 叶任高.内科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2000：599-915.
[4] 尹红亚，辛虹.妊娠合并血小板减少101例临床分析[J].中国综合临床，2010 ......
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