医院医保费用门诊拒付问题探讨
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[摘要] 目的 探讨医院医保费用门诊拒付情况，为有效降低医保拒付提供解决方法。 方法 分析我院近期13个月医保费用门诊拒付情况。 结果 我院13个月医保门诊拒付金额110 176.31元，拒付3 072例，其中97.53%是临床医生违反医保、医政、药监规定造成，加强监管后拒付金额及人次明显下降。 结论 医保拒付的原因是多方面的，医保管理部门需要应用现代化信息加强与临床医生、参保人员的联系，更好发挥监管、服务作用。
[关键词] 医保费用；门诊拒付
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210(2012)10(b)-0158-03
为了加强医疗保险费用管理，提高审核质量，北京市医保中心对各种违反医保、卫生、物价等规定的情况进行拒付。目前医保拒付已成为医保定点医院的普遍问题[1]，是困扰医院和医务人员的难题。现就我院医保费用门诊拒付情况进行调查、分析原因，并监测整改后效果。
1 医保门诊拒付情况
我院2011年3月～2012年4月门诊共发生医保拒付3 072笔，拒付金额达110 176.31元，涉及门诊27个科室。
1.1 医保门诊拒付原因
医保门诊拒付原因包括：①违反医保规定，超医保药品目录限制，单次开药超量，累计开药超量，超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗；②违反医政、药监规定，不合理用药，不合理使用材料、检查、治疗；③违反物价规定，高收费，加收费有误，分解收费，申报项目与实际应用项目不符，申报数量有误；④个人原因。从我院近期13个月门诊拒付调查发现拒付金额中92.87%是医生违反医保规定被拒付，其中累计开药超量拒付最多，达到1 752例，拒付金额高达40 778.05元，其次超医保药品目录限制621例，拒付金额31 962.65元，单次开药超量372例，拒付金额达23 543.55元，超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗246例，拒付金额5 724.05元。见表1。
1.2 医保门诊拒付科室分布
医保门诊拒付涉及门诊27科室，拒付金额排名前五名依次为心血管内科、妇产科、简易门诊、内分泌科及普外科。
1.3 医保门诊拒付构成分布
医保门诊拒付3 072例中97.53%是医生违反医保、医政、药监规定，1.95%(60例)是我院信息部门上传时间错误导致拒付，9例是医保中心拒付失误，7例是参保人员个人原因。见表3。
1.4 医保拒付动态分布
监测医保拒付13个月的动态情况，前6个月拒付金额占比68.07%，后7个月拒付金额占比31.93%，并且金额及人次呈逐月下降趋势。
2 讨论
2.1 门诊拒付原因分析
医保拒付的原因是多方面的，既有医保管理部门也有医院的原因[2-6]。医保管理方面显示，部分医保条款缺乏灵活性，欠科学，甚至不合理，有些医保条款未能根据医学发展及时更新，从而增加了医生在临床工作中执行医保政策的困难度，加重了医患纠纷及矛盾。
医院内部的原因也是多方面的，既有临床医生原因，同时也有信息系统、患者方面的原因：①临床一线医生在减少医保拒付中起着举足轻重的作用，但许多临床医生不关注、不重视医保政策，到拒付时才知道违规，还有些医务人员由于俱怕医疗纠纷和服务投诉，过于迁就参保人员，对参保人员的不合理要求未能严格制止。这些均导致医生成为医保拒付的“主犯”。调查我院违规医生约70%在医保拒付之初对医保政策不关注、不熟悉，对自己违反医保规定的行为不重视，对于因违规操作造成拒付而受到的相应经济处罚不满意；调查累计开药超量、单次开药超量拒付医生中约有5%是由于顾及患者年老体弱、行动不便等参保人员原因，主动或被动开据“人情方”。②信息系统在医保拒付中的作用也不可忽视，我院拒付60笔门诊费用是由于医保实时上传时信息出错导致拒付，例如参保人员开具佐匹克隆胶囊1盒，规格7.5 mg×7粒/盒，用法每日睡前1粒，药物实际应用天数为7 d，而上传应用天数为20 d导致医生超量开药拒付。③在与拒付医生沟通，调查拒付原因过程中笔者发现，绝大部分医生都遇到过以年老体弱、行动不便、出差等各种理由要求开据违反医保、甚至医政、药监等规定的“人情方”患者，甚至有些患者遭到拒绝后投诉、谩骂医生，给医生的工作带来困难，也导致部分医生违规操作。甚至有些患者利用参保人员的医保就诊信息尚未全市联网等漏洞，欺骗医生开具违规药物或检查。我院有7位参保人员分别在同一时期不同医院开具相同药物，导致累计开药超量被拒付。
2.2 整改对策
降低医保拒付工作是医保管理的重要组成部分，为了有效降低医保拒付，我院医保办公室加强与医保中心、临床医生、信息等部门沟通，并做好患者的解释、宣教等工作。首先，为更好发挥临床医生在减少医保拒付中的重要作用，笔者及时将医保政策变动信息、医保目录调整、新的医保条款、医保拒付原因等分类整理并反馈给相应临床医务人员，要求临床医生熟知医保政策同时减少了医生不必要的负担及工作量，在加强对临床医生医保政策培训同时，还制订了奖惩措施，对于违反医保政策造成的拒付，拒付的费用由违规医生个人承担，对于优秀医保科室及人员给予肯定及奖励。其次，将临床上遇到的问题与医保管理机构沟通，为医保机构修订政策提供依据。第三，积极与医院信息系统协商，解决因信息系统失误造成拒付的同时，充分利用医院的信息系统，使其满足医保管理工作的需求，根据医保工作的需求及时设计并更新临床医生电脑功能，限制电脑系统开具单次开药超量及累计开药超量处方，主动规避了因单次开药超量及累计开药超量造成的医保门诊拒付，大大降低了医保拒付率。经过不断努力，笔者看到在医保拒付的后7个月产生明显效果，拒付金额占比仅31.93%，并且金额及人次呈逐月下降趋势，达到了预期效果，由事后弥补改为事前预防和事后教育两手抓。最后，通过医保政策展板、对违规医患人员公示等各种途径做好患者的宣教工作，消除他们的抵触情绪，提高患者满意度，减少纠纷，做好后勤工作。
总之，随着全民医保目标的逐步实施，医院的医保管理工作将面临更大、更多的挑战，这需要医保部门应用现代化信息加强与临床医生、参保人员的联系，更好发挥服务社会、服务全民的作用。
[参考文献]
[1] 中国医院协会医保管理分会课题组.医院医保费用拒付问题的调查分析[J].中国医院，2010，14(2)：2-5.
[2] 文光慧.对医保“拒付”问题的分析与思考[J] ......
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