床边纤维支气管镜支气管肺泡灌洗在难治性肺部感染中的应用
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[摘要] 目的 探讨床边纤维支气管镜支气管肺泡灌洗在难治性肺部感染中的应用价值。 方法 将60例难治性肺部感染患者随机分为治疗组和对照组，各30例。对照组采用抗感染等常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用纤支镜支气管肺泡灌洗治疗。治疗2周后对两组进行疗效评价。 结果 治疗组治愈率为73.3%，总有效率为93.3%，痰菌培养阳性率为76.7%，平均住院天数为(18.6±7.1)d；对照组治愈率为40.0%，总有效率为70.0%，痰菌培养阳性率为43.3%，平均住院天数为(25.7±7.8)d。两组比较，差异均有统计学意义(P < 0.05、P < 0.01)。 结论 纤支镜支气管肺泡灌洗治疗难治性肺部感染能提高治疗效果，缩短住院时间，值得推广。
[关键词] 纤支镜；支气管肺泡灌洗；难治性肺部感染
[中图分类号] R563 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210(2012)10(b)-016702
难治性肺炎是指病情严重复杂，经抗感染等药物积极治疗仍无改善，迁延不愈，甚至恶化的一类肺炎，目前已成为临床医学的一大难题。笔者对部分难治性肺炎患者加用纤支镜支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)治疗，取得较好疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年3月～2012年3月在我院住院治疗的难治性肺部感染患者60例，其中，男38例，女22例；年龄50～85岁，平均67.6岁；原发病为慢性阻塞性肺疾病伴感染30例，重症肺炎18例，外科手术后并发严重肺部感染12例。将其随机分为治疗组(30例)和对照组(30例)。两组患者在年龄、性别、基础疾病方面差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
治疗组在常规内科治疗的基础上给予纤支镜支气管肺泡灌洗。对照组采用常规内科治疗，包括静滴抗生素、止咳化痰、营养支持等措施。治疗组治疗前先全面了解患者病史，查阅胸片或CT片了解感染部位，然后在血氧监测，心电监护下进行常规纤支镜检查。采用日本Olympus纤支镜经鼻或经口进镜，于感染肺叶或肺段处吸取痰液送细菌培养和药敏试验，以指导抗生素选用。然后，用37℃无菌生理盐水100 mL反复灌洗病变肺段，每次10～20 mL至吸出液清亮，回吸收液总量达到50%以上。操作中若血氧饱和度(SaO2)<85%或心率>130次/min，则退出纤支镜，待SaO2>90%以上且心率回落才继续灌洗。大多数患者灌洗一次即可，个别患者需2～4次，2周左右评价疗效。
1.3 疗效判断标准
治愈：体温正常，临床症状、肺部啰音消失，外周血白细胞计数及分类和动脉血气分析正常，胸片或CT示肺部病灶吸收消散，肺不张复张。好转：体温正常，临床症状、肺部啰音明显减轻，外周血白细胞计数及分类基本正常，动脉血气分析明显改善，胸片或CT示肺部病灶部分吸收。无效：治疗前后病情无显著变化，甚至恶化。总有效率=(治愈人数+好转人数)/总人数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 12.0统计软件进行分析处理。计数资料比较采用χ2检验。计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。 以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效对比
30例患者首次灌洗后，当天咳嗽、咳痰症状即减轻，自觉胸闷气急缓解。2周左右大部分患者症状、体征明显减轻，实验室检查改善，胸片或CT示肺部病灶明显吸收，与对照组相比，治愈率及总有效率比较，差异均有统计学意义(P < 0.05，P < 0.01)。见表1。整个灌洗过程中无窒息、大咯血、气胸及严重心律失常等并发症发生。
2.2 两组痰细菌检查情况和平均住院天数对比
治疗组30例，经纤支镜取痰分离出致病菌及药敏试验指导临床用药23例，阳性率为76.7%。其中，金黄色葡萄球菌2株，表皮葡萄球菌、沃氏葡萄球菌、松鼠葡萄球菌各1株，屎肠球菌2株，粪肠球菌1株。嗜麦芽假单胞菌3株，铜绿假单胞菌4株，鲍曼不动杆菌2株，肺炎克雷伯杆菌4株，产气肠杆菌1株。真菌4株。3例患者为混合感染。住院时间最短10 d，最长36 d，平均18.6 d。
对照组30例，按标准取痰细菌培养，分离出致病菌及药敏试验指导临床用药13例，阳性率为43.3%。其中，金黄色葡萄球菌2株，屎肠球菌1株。嗜麦芽假单胞菌2株，铜绿假单胞菌2株，鲍曼不动杆菌2株，肺炎克雷伯杆菌3株。真菌1株。1例患者为混合感染。住院时间最短14 d，最长60 d，平均25.7 d。两组痰菌培养阳性率、平均住院天数对比，差异有高度统计学意义(P < 0.01)。见表2。
3 讨论
难治性肺部感染一直是呼吸科难治性疾病之一。患者一般情况差，多有严重基础疾病，或外科手术后咳嗽活动受限，以致自主排痰能力下降，患者气道分泌物引流不畅，堵塞气道，加上病原菌的耐药性增加，抗生素的抗菌活性降低，导致疗效差，肺部感染难以控制，病情迁延不愈[1]。及时清除分泌物，保持呼吸道通畅，提高抗生素效果，是治疗成功的重要手段。
本研究显示，治疗组30例患者经常规抗感染等治疗后仍然发热、咳痰、气急，呼吸机辅助呼吸者不能脱机，纤支镜下见病变处气道黏膜充血、糜烂、肥厚，并有大量脓痰及脓苔覆盖。采用纤支镜支气管肺泡灌洗能到达叶、段及段以下的支气管，并可在直视下逐级吸净呼吸道内的分泌物，而对于炎症较重，分泌物黏稠区域，可予0.9%氯化钠溶液反复冲洗，从而改善肺通换气功能，阻断痰液阻塞、炎症加重、痰液壅滞的恶性循环，有利于感染控制和肺组织修复[2-3]。治疗组大多数患者经1次气道灌洗后症状就能迅速减轻，2周内病情得到明显改善或恢复，治愈率为73.3%，治疗有效率为93.3%，而平均住院天数缩短到18.6 d，与对照组相比，差异均有统计学意义(P < 0.05，P < 0.01)，且治疗过程中未发生明显不良反应，与国内外研究基本一致[4-5]。另外，与常规取痰细菌培养方法相比，治疗组病例在病灶支气管部位取痰分离致病菌阳性率更高，提示纤支镜下吸取肺深部分泌物做细菌培养及药敏污染少，结果更可靠，能为临床选用敏感抗生素提供更准确依据，从而提高疗效，节约成本[6]。
总之，对于难治性肺部感染，在把握病情，严格掌握好适应证的情况下[7]，使用纤支镜支气管肺泡灌洗治疗，可以提高疗效，缩短病程，减轻患者经济负担，且安全可靠，具有重要的临床应用价值。
[参考文献]
[1] 马咏梅，李莜冰.经纤维支气管镜灌洗治疗难治性肺部感染的临床评价[J].中国现代医药杂志，2008，10(9)：33-35.
[2] 邓睿.纤支镜灌洗联合机械通气治疗19例重症肺部感染[J] ......
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