109例脑恶性胶质瘤患者术后联合放射治疗的临床疗效分析(2)
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2.2 患者术后综合治疗不良反应结果
肿瘤患者的生存质量主要包括KPS评分、体质量、主要症状、疼痛等几个方面。在本次研究中，患者生活质量明显提高，其中有47例生活质量改善，28例生活质量稳定，生活可基本自理。QOL改善稳定率达到68.8%。使用毒性药物的患者，主要不良反应主要有血小板减少、中性粒细胞下降和轻度肝功能损害等。多数患者均能较好耐受，未出现严重不良反应。
脑水肿是常规放疗的最常见不良反应，严重脑水肿可引发脑疝而死亡。治疗前14例患者有颅内高压表现，给予甘露醇降低颅内压，甲钴胺改善放化疗引起的造血功能损害及神经伤害，给予神经生长因子、神经肽等营养神经药物促神经的生长修复，患者头痛、恶心呕吐均有不同程度减轻，精神状态有明显改善。另有34例患者治疗后复查MRI检查证实为放疗导致的晚期放射性脑损伤，发生率为31.2%。见表4。
3 讨论
世界卫生组织有报告显示恶性胶质瘤是青年肿瘤患者的第2位死亡原因，也是中枢神经系统预后最差的肿瘤之一。脑胶质瘤多缓慢发病，临床症状一般首先表现为头痛、复视等颅内压增高症状；也可表现出神经功能缺失等脑组织受侵犯的症候。由于脑胶质瘤无包膜以及具有浸润性生长的生物学特性，所以与正常周边组织无明确边界，肿瘤切除术能帮助我们明确病理诊断，缓解颅内高压症状，但是术后原发部位仍有肿瘤残存，因此手术治疗后多数需要配合放疗或药物治疗等综合疗法。
随着医学放疗设备的日新月异，放疗早已成为胶质瘤术后必需的治疗选择。各种类型的胶质瘤对射线的敏感性依次为髓母细胞瘤、少枝胶质瘤、室管膜瘤等。三维适形放疗由于放射线的分布形状可以与靶区形状一致，放射剂量集中在病变靶区内，而控制周围正常组织的受量，有效地降低了放射治疗的合并症[4]。另外，鉴于肿瘤多在原肿瘤部位边缘2 cm范围内复发，放射治疗照射野也与这一范围吻合。放射计划应主要参照术前的MRI影像资料，实施个体化的治疗计划。笔者发现远距离照射的射线剂量在一定范围内与疗效有相关性。恶性的胶质瘤的病人接受60 Gy剂量与50 Gy剂量比较，其TTP要长2个月以上。
胶质瘤术后联合放疗，不仅可有效延长单纯手术患者的TTP，并能显著提升患者的自主活动能力。然而胶质瘤放疗出现放射性脑损伤也是不可避免的，其通常的不良转归表现为残留的肿瘤组织复发转移或者是由放疗照射引起的放射性脑水肿，甚至脑功能退化。在监测放疗副反应时，临床上常采用磁共振波谱法对放射性脑损伤与胶质瘤复发引起的并发症进行鉴别，并在放疗期间及时给予脱水药物以缓解放射性水肿反应[5]。
本研究发现术后放疗后辅助化疗也是一种有效的综合治疗方式，Mineo等[6]研究结果显示，恶性胶质瘤未手术组采用的三维适形放疗结合化疗的效果优于肿瘤的部分切除加放疗，而本研究中大部分患者采用手术切除，术后放化疗，也收到较好的治疗效果(P < 0.05)。考虑可能与肿瘤分级不同有关，因此建议在1～2级的胶质瘤瘤患者，及早行完全肿瘤切除术，后采用三维适形治疗联合化疗能较好抑制残留肿瘤细胞生长。
由于脑血流量为全身血流量的1/5，不容易形成化疗药物高浓度环境。近几年采用TMZ胶囊，在中枢神经系统达到有效的药物浓度[7]。林志雄等[8]研究TMZ能使联合放疗的患者生存率明显提高。本研究中结果证实，放化疗同步局部控制率更好，与术后单纯放疗患者比较，RR与DCR差异均有统计学意义(均P < 0.05)。
另外，在本研究中，笔者观察到恶性胶质瘤同种病理类型的不同患者，可能由于胶质瘤中某些遗传特征的改变，导致了对同一化疗方案不同的敏感性。有分子诊断学研究报道，根据检测肿瘤组织中甲基鸟嘌呤甲基转移酶(MGMT)的表达，选择化疗药物能增加有效性。Reardon等[9]的研究结果显示：由于MGMT阳性介导的耐药因素的患者，不宜用亚硝脲类药物化疗。林志雄等[8]认为在进行TMZ化疗前，监测患者MGMT表达水平，对于个体化治疗方案的选择有指导意义。
综上所述，恶性胶质瘤采用术后放化疗，以及分子靶向药物等都取得一定的治疗效果，但手术、放化疗仍为主要手段，本次回顾性分析发现最大范围地行肿瘤切除手术，同时接受正规的放疗和化疗是理想的治疗方式，能真正实现对患者的个体化的综合治疗，更好地改观胶质瘤患者的预后。
[参考文献]
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[2] 张天泽，徐光玮.肿瘤学[M].下册.北京：人民卫生出版社，1996：2925-2936.
[3] Miller AB，Hoogstraten B，Staqvet M，et al. Reporting results of cancer treatment [J]. Cancer，1981，7(1)：207-214.
[4] 高媛.颅内肿瘤三维适形放疗病人的临床护理[J].实用肿瘤学杂志，2005，20(1)：399-400.
[5] 杨丹，岳晓琳，张晶，等.脑胶质瘤复发与放射性脑损伤的鉴别诊断[J].实用肿瘤学杂志，2010，24(2)：120-122.
[6] Mineo JF，Bordron A，Baroncini M，et al. Prognosis factors of survival time in patients with glioblastoma multiforme：a multivariate analysis of 340 patients [J] ......
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